I. Preambolo: perché questo manifesto

L’Alta Autorità di Sanità francese (Haute Autorité de Santé, HAS) valuta e gerarchizza gli interventi sanitari secondo una griglia derivata dall’EBM, che distingue un livello di prova A (prova scientifica accertata, fondata su studi controllati randomizzati di forte potenza e meta-analisi concordanti), un livello B (semplice presunzione scientifica), un livello C (basso livello di prova) e, al di sotto, il solo accordo professionale. Questa griglia, legittima per questioni terapeutiche semplici della medicina somatica, è sempre più applicata tale e quale alla psichiatria e alla neuropsichiatria infantile, fino a diventare un criterio quasi esclusivo per l’elaborazione delle raccomandazioni di buona pratica, l’autorizzazione o l’esclusione di determinati approcci e l’orientamento delle politiche di rimborso — come illustrano la controversia sull’autismo, la proposta di legge Fasquelle del 2016, o i dibattiti sulla valutazione delle psicoterapie.

Orbene, tutti gli argomenti sviluppati in questo testo convergono verso una constatazione semplice: per ragioni strutturali, e non per una mancanza di rigore che basterebbe correggere con “più studi randomizzati”, la psichiatria e la neuropsichiatria infantile raggiungono solo molto raramente, per gli interventi che le riguardano, il livello di prova A nel senso stretto inteso dalla HAS. L’eterogeneità delle categorie diagnostiche, la quasi impossibilità del doppio cieco in psicoterapia, la variabilità della risposta placebo, l’assenza di un marcatore biologico validato per la quasi totalità dei disturbi, e l’irriducibilità del soggetto singolare a una media di gruppo, fanno sì che, nella migliore delle ipotesi, la clinica psichica disponga di una presunzione scientifica (livello B) o di un accordo professionale — non di una prova dimostrativa in senso forte. Sostenere il contrario, o costruire politiche di sanità pubblica come se questo livello di prova fosse generalmente raggiungibile, equivale a disconoscere la natura stessa dell’oggetto psichico.

Da questa constatazione discende la tesi centrale di questo manifesto: una “psichiatria scientifica” intesa come disciplina capace di produrre, come la cardiologia o l’infettivologia, prove di livello A per la generalità dei suoi interventi, non esiste e non può esistere, data la natura del suo oggetto — un soggetto parlante, una sofferenza singolare, una storia. Non si tratta di un’insufficienza provvisoria da colmare con più metodo, ma di una caratteristica strutturale che richiede, non il rigetto dell’approccio scientifico, ma un pluralismo epistemologico: il riconoscimento, accanto allo studio controllato randomizzato, del metodo del caso singolo, della ricerca qualitativa, degli studi naturalistici e della ricerca sul processo terapeutico, come fonti di conoscenza legittime e complementari, e non come prove di second’ordine.

Questo manifesto riprende dunque, punto per punto, gli argomenti epistemologici, antropologici, metodologici e scientifici che fondano questa esigenza di pluralismo (§ II-IX), prima di trarne le conseguenze pratiche per le politiche di sanità pubblica: pluralismo epistemologico, libertà terapeutica e diritto degli utenti alla scelta (§ XI).

II. Critiche epistemologiche

2.1 La gerarchia delle prove e il problema della causalità

L’EBM si fonda su una gerarchia dei livelli di prova che colloca al vertice la meta-analisi di studi controllati randomizzati, poi lo studio randomizzato isolato, poi gli studi di coorte, gli studi caso-controllo, e infine, in fondo alla scala, l’opinione degli esperti e lo studio di caso. Questa piramide è stata pensata per questioni terapeutiche relativamente semplici — un farmaco, una patologia organica ben circoscritta, un criterio di giudizio oggettivabile (mortalità, valore ematico, recidiva tumorale). Diversi filosofi della scienza ed epistemologi della medicina (tra cui i lavori raccolti nel volume collettivo Evidence-Based Medicine in Theory and Practice: Epistemological and Normative Issues, Springer) sostengono che questa gerarchia presuppone un modello di causalità “statistico regolarista” — si osserva una correlazione tra esposizione ed effetto in una popolazione — che non dice nulla dei meccanismi attraverso cui l’effetto si produce in un dato individuo.

Ora, la pratica clinica richiede precisamente l’inferenza inversa: partire da un individuo singolare e chiedersi se, per lui, il meccanismo presunto sia effettivamente all’opera. Le critiche epistemologiche all’EBM sottolineano che quest’ultima, privilegiando la prova statistica “di superficie” rispetto alla conoscenza dei meccanismi (mechanistic reasoning), si concilia male con malattie la cui fisiopatologia resta largamente ipotetica — il che è il caso della quasi totalità dei disturbi psichiatrici. Un articolo di riferimento, pubblicato nel 2020 e ampiamente citato nel dibattito francofono, interroga direttamente la questione: “Is evidence-based medicine slowly killing psychiatry? A critical review of ‘evidence-based psychiatry’ from an epistemological and ethical perspective” (PubMed, 2020). Gli autori vi riprendono le critiche classiche della filosofia della medicina: l’EBM non può, per costruzione, “provare” la causalità in senso forte; rigetta i modelli meccanicistici a favore di correlazioni statistiche; pone un problema irrisolto di trasposizione dei risultati di gruppo alla decisione individuale (il cosiddetto problema dell'”inferenza dal gruppo all’individuo”, o fallacia ecologica applicata alla clinica); infine, lascia aperta la questione empirica se la sua adozione abbia realmente migliorato i risultati clinici e i sistemi di cura in salute mentale.

2.2 Dal generale al singolare: il problema dell’inferenza statistica applicata al caso individuale

Il cuore della critica epistemologica risiede nella distinzione, classica nella filosofia delle scienze umane a partire da Windelband e poi da Allport, tra approccio nomotetico (stabilire leggi generali valide per una classe di eventi) e approccio idiografico (comprendere un caso singolare nella sua coerenza propria). Lo studio randomizzato produce un effetto medio di gruppo (average treatment effect) che può perfettamente coesistere con un’assenza di effetto, o addirittura un effetto deleterio, in un sottogruppo o in un dato individuo — ciò che la letteratura metodologica chiama eterogeneità dell’effetto del trattamento (treatment effect heterogeneity). Le meta-analisi recenti sulla schizofrenia, ad esempio, hanno cercato di riquantificare questa eterogeneità, a lungo mascherata dalla presentazione in medie e intervalli di confidenza globali.

Il clinico che riceve un paziente singolare dispone dunque, nella migliore delle ipotesi, solo di una probabilità di risposta “media” la cui pertinenza per il caso che 

ha di fronte resta, per costruzione statistica, indeterminata. È questo scarto tra il generale e il singolare che condurrà, più avanti in questo testo, a rivalutare il posto del metodo del caso singolo come via di conoscenza complementare e non semplicemente “inferiore”.

III. Critiche antropologiche

3.1 La riduzione della persona al sintomo

La critica antropologica riguarda il modo in cui l’EBM applicata alla psichiatria coglie la persona. Per costituire coorti comparabili e somministrare scale standardizzate, occorre scomporre l’esperienza soggettiva in item da checklist, indipendenti dal contesto biografico, culturale e relazionale del paziente. Roland Gori, professore emerito di psicopatologia clinica all’Università di Aix-Marseille e psicoanalista, ha dedicato gran parte della sua opera — in particolare La santé totalitaire. Essai sur la médicalisation de l’existence, scritto insieme a Marie-José Del Volgo — all’analisi di ciò che egli chiama le “derive scientiste” della medicina e delle scienze umane, e agli effetti di una razionalità procedurale e gestionale che, a suo avviso, “annette il territorio del pensiero libero e critico” (Gori). La sua critica non riguarda la scienza in sé, ma l’indebita estensione di un modo di prova tecnico a questioni che coinvolgono il senso, la parola e la storia del soggetto.

3.2 Gli effetti di retroazione e la fabbricazione delle categorie (Ian Hacking)

Il filosofo della scienza Ian Hacking ha proposto, a partire dagli anni ’90 (Rewriting the Soul, 1995; The Social Construction of What?, 1999; Kinds of People: Moving Targets, 2006), il concetto di looping effect (“effetto di retroazione”): a differenza delle categorie delle scienze naturali (“specie indifferenti”, indifferenti al fatto di essere classificate), le categorie psichiatriche sono “specie interattive” (interactive kinds): il fatto stesso di classificare una persona sotto un’etichetta diagnostica ne modifica il modo di comprendersi, di comportarsi, di essere percepita — il che, a sua volta, trasforma la categoria stessa e i criteri che la definiscono. Questo circuito invalida l’ipotesi, implicita nel modello EBM, di categorie diagnostiche stabili e “naturali” sulle quali si potrebbero accumulare prove allo stesso modo di una specie chimica o batterica. Hacking applica esplicitamente questa analisi alle revisioni successive del DSM, di cui sottolinea il “quasi monopolio” sulla definizione legittima dei disturbi mentali nel sistema sanitario contemporaneo.

3.3 Il DSM come dispositivo: la critica francese

In Francia, il collettivo Stop DSM e l’Initiative pour une clinique du sujet portano, dalla metà degli anni 2000, una critica antropologica e politica dell’estensione del DSM. Il collettivo StopDSM ha in particolare documentato come, a partire dagli anni ’70, l’American Psychiatric Association abbia rifuso la propria classificazione sotto la pressione delle assicurazioni sanitarie americane, preoccupate di razionalizzare il rimborso delle prestazioni — trasformando una nosografia clinica in una nomenclatura amministrativa e assicurativa. Esso segnala inoltre i legami finanziari tra numerosi estensori del DSM e l’industria farmaceutica, ripresi in lavori accademici come quelli della psicologa americana Lisa Cosgrove sui conflitti d’interesse dei membri dei gruppi di lavoro del DSM-5.

Sul piano antropologico, l’argomento centrale di questa critica è che il DSM, presentato come ateoretico e puramente descrittivo, veicola in realtà una concezione implicita — e culturalmente situata — della persona, della normalità e della sofferenza, che cancella la dimensione del soggetto parlante, della storia singolare e della causalità psichica a favore di un approccio comportamentale e sintomatico. È ciò che il collettivo StopDSM e altri psicoanalisti francesi designano con l’opposizione tra una “clinica del soggetto” e una “clinica del DSM”.

Questa critica francese al DSM va oltre il solo campo psicoanalitico. La storica della psicoanalisi Élisabeth Roudinesco ha così denunciato, a proposito della traduzione francese del saggio di Christopher Lane sulla medicalizzazione della timidezza, il modo in cui le revisioni successive del DSM hanno trasformato affetti e tratti caratteriali ordinari in categorie patologiche distinte, a vantaggio dell’industria farmaceutica (Roudinesco, 2009). Su un piano più strettamente metodologico, lo psichiatra infantile e biostatistico Bruno Falissard interroga da tempo la scientificità del dispositivo statistico su cui si fonda la costruzione delle categorie del DSM: egli ricorda che il consenso di esperti che presiede alla loro definizione non costituisce, in quanto tale, una prova di validità, e che le categorie di “disturbi del neurosviluppo” introdotte dal DSM-5 riproducono antiche difficoltà di affidabilità e validità diagnostica già rilevate a proposito delle edizioni precedenti del manuale (Falissard, 2021).

IV. Critiche metodologiche

4.1 L’eterogeneità delle categorie diagnostiche

Le categorie del DSM e dell’ICD sono costruite per consenso di esperti sulla base di cluster di sintomi osservabili, e non sulla base di meccanismi eziopatogenetici validati. Ne risulta un’eterogeneità considerevole all’interno di una stessa diagnosi: due pazienti con “depressione maggiore” possono condividere un solo sintomo sui nove del criterio DSM, e la comorbidità — la regola piuttosto che l’eccezione nella pratica psichiatrica reale — è generalmente un criterio di esclusione negli studi controllati randomizzati. Le coorti degli studi randomizzati in psichiatria sono dunque doppiamente non rappresentative: in intensione (raggruppano entità clinicamente eterogenee sotto una stessa etichetta) e in estensione (escludono pazienti comorbidi, suicidari, in situazione di precarietà o non aderenti, cioè una larga parte della popolazione reale di pazienti). Questa doppia eterogeneità fragilizza la validità esterna — la generalizzabilità — dei risultati ottenuti, molto più che nella medicina somatica, dove il marcatore diagnostico (una frattura, un batterio identificato, un tasso di glicemia) è generalmente univoco.

4.2 I limiti dello studio controllato randomizzato in psichiatria

Diversi limiti metodologici specifici riguardano lo studio randomizzato in psichiatria. Innanzitutto, il cieco, pietra angolare del metodo contro i bias di misurazione, è difficile da garantire con psicofarmaci i cui effetti collaterali (secchezza delle fauci, sedazione, aumento di peso, disfunzione sessuale) permettono spesso al paziente e al clinico di indovinare il braccio di trattamento — una “rottura del cieco” documentata da tempo nella letteratura sugli studi con antidepressivi. Inoltre, la risposta placebo in psichiatria è elevata e altamente variabile, il che riduce la dimensione dell’effetto netto rilevabile e spiega in parte il fallimento di numerosi studi nel differenziarsi dal placebo nonostante un’efficacia clinica percepita.

Inoltre, le durate di follow-up degli studi pivotali sono generalmente brevi (spesso da sei a dodici settimane per gli antidepressivi), mentre i disturbi psichiatrici sono, per la maggior parte, affezioni croniche o ricorrenti la cui prognosi si gioca su più anni. Infine, i criteri di giudizio adottati — il più delle volte punteggi su scale sintomatiche (Hamilton, PANSS, ecc.) — trascurano sistematicamente le dimensioni di qualità della vita, funzionamento sociale, senso soggettivo dell’esperienza e recovery, eppure giudicate prioritarie dagli stessi pazienti negli studi sulle preferenze.

4.3 Il caso particolare della ricerca in psicoterapia

L’applicazione del modello dello studio randomizzato alla psicoterapia pone difficoltà supplementari, documentate in particolare nella letteratura dedicata alla domanda “Is EBM an Appropriate Model for Research into the Effectiveness of Psychotherapy?”. A differenza di una compressa, una psicoterapia non è un oggetto inerte e standardizzabile: essa coinvolge una relazione, uno stile proprio del terapeuta, un’alleanza che, come sappiamo dalla ricerca sul processo, è uno dei migliori predittori del risultato, a prescindere dall’orientamento.

La manualizzazione — necessaria per replicare il “trattamento” da uno studio all’altro — tende a impoverire e a fissare questa dimensione relazionale e intersoggettiva, e favorisce strutturalmente gli approcci più facilmente protocollabili (terapie cognitivo-comportamentali brevi e mirate su un sintomo) rispetto agli approcci la cui efficacia risiede precisamente nel loro continuo adattamento alla singolarità del soggetto (psicoterapie psicodinamiche, psicoanalisi). Il “doppio cieco” è inoltre strutturalmente impossibile in psicoterapia: né il paziente né il terapeuta ignorano il trattamento somministrato, il che invalida in senso stretto l’applicazione del disegno RDBPC (randomizzato in doppio cieco contro placebo) ereditato dalla farmacologia.

V. Critiche scientifiche: finanziamento, bias e inflazione diagnostica

5.1 Conflitti d’interesse e finanziamento industriale

La psichiatra Joanna Moncrieff (University College London), figura di spicco del Critical Psychiatry Network fondato nel Regno Unito nel 1999, e lo psichiatra David Healy hanno prodotto, a partire dagli anni 2000, una critica empiricamente fondata sul ruolo dell’industria farmaceutica nella produzione delle “prove” su cui si fonda l’EBM in psichiatria — in particolare in The Myth of the Chemical Cure (Moncrieff, 2008) e The Bitterest Pills (Moncrieff, 2013). I dati disponibili mostrano che gli studi i cui autori dichiarano legami d’interesse con l’industria ottengono circa due volte più spesso risultati favorevoli al farmaco testato rispetto agli studi senza conflitto dichiarato — uno scarto documentato in modo convergente in diverse revisioni sistematiche sul finanziamento della ricerca clinica. Oltre al bias di risultato, si pongono i bias di pubblicazione (gli studi negativi sono pubblicati meno spesso), di protocollo (scelta dei comparatori, delle dosi, dei criteri di giudizio favorevoli al prodotto testato) e di accesso ai dati grezzi, a lungo non condivisi dalle aziende.

5.2 La crisi della replicazione e l’inflazione degli effetti

La psicologia e la psichiatria non sono sfuggite alla “crisi della replicazione” identificata nell’insieme delle scienze biomediche e comportamentali nel corso degli anni 2010: numerosi effetti inizialmente pubblicati con dimensioni d’effetto importanti si rivelano, in occasione di tentativi di replicazione indipendenti e di meta-analisi cumulative successive, sensibilmente più deboli, o addirittura non significativi. Questo fenomeno, documentato ad esempio a proposito dell’ipotesi dello “squilibrio chimico” della depressione — di cui una revisione ombrello ampiamente mediatizzata (che coinvolge in particolare Joanna Moncrieff) ha concluso che non era supportata dai dati disponibili sulla serotonina — illustra quanto spiegazioni neurobiologiche presentate al pubblico come “fondate sulle prove” possano in realtà poggiare su basi empiriche fragili, divulgate prima di una validazione solida.

Questo bias di diffusione è stato specificamente documentato, ancor prima della replicazione, dal neurobiologo François Gonon e dallo psicologo clinico Pascal-Henri Keller. Gonon ha dimostrato, con i colleghi Jean-Pierre Konsman, David Cohen e Thierry Boraud, che tra il 1990 e il 2011 la maggior parte delle pubblicazioni scientifiche sull’ADHD più riprese dalla stampa anglosassone riguardavano risultati iniziali a forte effetto, successivamente smentiti o fortemente attenuati dagli studi di replicazione — questi ultimi restando, a loro volta, molto raramente mediatizzati (Gonon, Konsman, Cohen & Boraud, 2012). Keller, nella sua recensione dell’ultimo libro di Gonon dedicato al discorso neuroscientifico contemporaneo, sottolinea che questo bias congiunto di pubblicazione e diffusione mediatica contribuisce a installare nel dibattito pubblico spiegazioni biologiche presentate come definitivamente stabilite mentre restano, al momento della loro risonanza, altamente provvisorie (Gonon, 2024; Keller, 2025). Questa constatazione ha trovato un’eco diretta nel campo francofono e psicoanalitico grazie alla traduzione, ad opera di Renaud Evrard, del testo fondatore di John Ioannidis sull’affidabilità della ricerca biomedica, cofirmata da Thomas Rabeyron, Thomas Lepoutre e Clément Fromentin e pubblicata con il titolo “Perché non possiamo fidarci della maggior parte dei risultati della ricerca?” (Ioannidis, 2005/2021), contribuendo così a diffondere tra i ricercatori francofoni in psicologia e psicopatologia una maggiore vigilanza metodologica riguardo alle condizioni di validità dei risultati pubblicati, piuttosto che un semplice ampliamento della base statistica degli studi.

5.3 La critica di Allen Frances e l’inflazione diagnostica

Allen Frances, psichiatra americano che ha presieduto il gruppo di lavoro del DSM-IV, ha pubblicato nel 2013 Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, in cui critica, dall’interno del sistema che ha contribuito a costruire, il DSM-5 e la dinamica di sovradiagnosi che vi vede all’opera. Frances stima che fino a due terzi delle persone diagnosticate siano trattate in modo inutile, e riconosce che lo stesso DSM-IV, nonostante un’intenzione di prudenza, ha contribuito a “false epidemie” di ADHD, disturbi bipolari e disturbi dello spettro autistico. La sua critica, proveniente da un attore centrale della nosografia ufficiale, è regolarmente mobilitata dalle correnti critiche — comprese quelle psicoanalitiche — come prova che la contestazione dell’EBM in psichiatria non si limita a un’opposizione “ideologica” esterna, ma attraversa il campo accademico mainstream stesso.

VI. Specificità della neuropsichiatria infantile

6.1 Lo sviluppo come bersaglio mobile

La neuropsichiatria infantile aggiunge ai limiti precedenti una difficoltà propria: il bambino è un soggetto in sviluppo, le cui manifestazioni cliniche si trasformano con l’età, il contesto familiare e scolastico, e le tappe maturative neurologiche e psichiche. Una categoria diagnostica applicata a sei anni può non avere più rilevanza clinica a dodici anni, il che complica radicalmente la costituzione di coorti stabili per studi randomizzati di medio o lungo termine, e pone questioni etiche accresciute quanto all’esposizione di un cervello in sviluppo a trattamenti psicofarmacologici i cui effetti a lungo termine sono, per costruzione, poco documentati da studi necessariamente brevi.

6.2 La controversia francese sull’autismo

La Francia ha conosciuto, a partire dagli anni 2010, un’accesa controversia pubblica che ha contrapposto i sostenitori di approcci comportamentali e cognitivi “fondati sulle prove” (in particolare il ricercatore in scienze cognitive Franck Ramus) ai neuropsichiatri infantili e psicoanalisti che difendevano la pertinenza clinica di approcci istituzionali e psicodinamici dell’autismo, tra cui Bernard Golse, neuropsichiatra infantile e psicoanalista, professore emerito di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e fondatore dell’Institut Contemporain de l’Enfance. Questa controversia ha riguardato in particolare il dibattito relativo agli interventi psicoanalitici, e ha culminato nel dicembre 2016 con una proposta di legge del deputato Daniel Fasquelle volta a vietare il ricorso alla psicoanalisi nella presa in carico dell’autismo — proposta a cui Golse e numerosi professionisti si sono opposti, e che non è stata adottata. Questo episodio illustra in modo paradigmatico il modo in cui il dibattito scientifico sui livelli di prova si è raddoppiato, in Francia, di un dibattito politico e identitario sul posto della psicoanalisi nel sistema sanitario.

Lo psicoanalista Éric Laurent, ex presidente dell’Associazione mondiale di psicoanalisi, ha proposto un’analisi approfondita di questo episodio in La bataille de l’autisme. De la clinique à la politique (Navarin, 2012; edizione ampliata, 2018), dove contrappone il tempo lungo della clinica al tempo breve e accelerato della sequenza mediatica e politica che ha condotto alla proposta di legge Fasquelle. Jean-Claude Maleval, professore emerito di psicologia clinica all’Università di Rennes 2 e psicoanalista, ha da parte sua sviluppato, a partire da una posizione clinica lacaniana, una critica delle rieducazioni comportamentali dell’autismo: egli rimprovera loro di pretendere di sapere a priori ciò che è bene per il soggetto autistico trattato come un semplice deficiente, laddove un’etica della singolarità del soggetto, comune alle diverse scuole psicoanalitiche, invita al contrario a fare leva sulle iniziative, per quanto minime, della stessa persona autistica (Maleval).

È precisamente in questo contesto che vanno letti i lavori di valutazione condotti dallo psichiatra e psicoanalista Jean-Michel Thurin sulle psicoterapie ad orientamento psicoanalitico nell’autismo (cfr. § 8.4 sotto): presentati dai loro autori come un tentativo di far uscire il dibattito francese dalla sola contrapposizione di opinioni cliniche non controllate, sono stati mobilitati da entrambi gli schieramenti — gli uni vedendovi la prova che una valutazione metodica della psicoanalisi è possibile e già in corso, gli altri che essa resta, allo stato attuale, insufficiente a 

rispondere alle esigenze di prova stabilite dalla Haute Autorité de Santé nel suo rapporto del 2012 e nelle sue raccomandazioni successive.

6.3 L’ADHD e la medicalizzazione dell’infanzia

Patrick Landman ha dedicato il saggio Tous hyperactifs ? L’incroyable épidémie de troubles de l’attention (Albin Michel, 2015) alla critica della categoria diagnostica dell’ADHD (disturbo da deficit di attenzione con o senza iperattività), interrogando il rapido aumento della sua prevalenza diagnosticata e della prescrizione di psicostimolanti nei bambini in diversi paesi occidentali. La sua tesi si ricongiunge con l’analisi antropologica sviluppata sopra: una categoria comportamentale, costruita per consenso di esperti e fortemente promossa da alcuni attori farmaceutici, finisce per ricodificare come patologia individuale difficoltà la cui origine è anche, se non di più, scolastica, familiare, sociale e soggettiva — occultando la questione del senso del sintomo in quel particolare bambino, in quella particolare storia.

Questa critica è stata ripresa e sostenuta empiricamente in Francia da Sébastien Ponnou, che ha in particolare documentato l’evoluzione della prevalenza diagnostica e della prescrizione di metilfenidato nella popolazione francese (Ponnou, 2020), prima di coordinare un’opera collettiva che perora un ascolto clinico e psicoanalitico del bambino diagnosticato con ADHD, piuttosto che la sua sola presa in carico biomedica (Ponnou (dir.), À l’écoute des enfants hyperactifs. Le pari de la psychanalyse, 2022). Queste preoccupazioni si ricongiungono, su un piano istituzionale, con le constatazioni del rapporto dell’Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA), “Quand les enfants vont mal : comment les aider ?”, adottato il 7 marzo 2023, che rileva un aumento delle prescrizioni di metilfenidato in bambini sempre più giovani — talvolta prima dei sei anni —, su durate prolungate e con livelli elevati di co-prescrizioni i cui effetti a lungo termine restano largamente da esplorare.

VII. L’evidence-based practice (EBP): una nozione più ampia dell’EBM

Un punto troppo spesso occultato nel dibattito francese merita di essere sviluppato per sé stesso: l’EBM, nella sua definizione originaria (Sackett et al., 1996, poi 2000), non è mai stata sinonimo di “primato esclusivo dello studio randomizzato”. Sackett definiva la pratica fondata sulle prove come l’integrazione di tre elementi di pari peso: le migliori prove di ricerca disponibili, l’esperienza clinica individuale — “la competenza e il giudizio che il clinico acquisisce attraverso l’esperienza e la pratica clinica” — e i valori e le preferenze del paziente. È questa triade, e non la sola gerarchia delle prove, che la letteratura anglosassone designa oggi più precisamente con il termine evidence-based practice (EBP), al fine di distinguerla dagli usi successivi, spesso amministrativi e gestionali, del termine EBM, che hanno teso a cancellare le altre due componenti della triade a favore della sola prova statistica — in particolare nei quadri di rimborso, nelle raccomandazioni di buona pratica opponibili, e in alcuni usi medico-legali del termine.

Questa distinzione cambia la portata del dibattito: gran parte della critica “anti-EBM” portata dalle correnti psicoanalitiche e dalla psichiatria critica non prende di mira, propriamente parlando, il progetto originario di Sackett — che riservava 

esplicitamente un posto centrale al giudizio clinico e alle preferenze del paziente, due nozioni perfettamente compatibili con un ascolto clinico attento alla singolarità del soggetto — ma la sua deriva strumentale, quando terzi paganti, agenzie sanitarie o amministrazioni trasformano la “migliore prova disponibile” in una norma vincolante unica, eretta a criterio esclusivo di rimborso o di prescrizione, a dispetto della triade originaria. Reintrodurre l’EBP nel suo senso pieno — cioè con la sua componente di giudizio clinico e di valori del paziente — apre così uno spazio di dialogo meno polarizzato tra evidence-based medicine e approcci clinici qualitativi, nella misura in cui l’EBP, ben compresa, non pretende mai di sostituirsi al clinico; pretende solo di informare il suo giudizio.

Questa deriva strumentale ha suscitato, in Francia, una mobilitazione collettiva degli psicoanalisti contro i tentativi di imporre alla psicoterapia un quadro di valutazione unico ispirato allo studio randomizzato. Riuniti attorno a Jacques-Alain Miller, psicoanalista e fondatore dell’Associazione mondiale di psicoanalisi, diverse decine di analisti hanno risposto, in L’Anti-Livre noir de la psychanalyse (Seuil, 2006), alla controversia suscitata dalla pubblicazione in Francia del Livre noir de la psychanalyse (2005) e dal rapporto dell’Inserm del 2004 sulla valutazione delle psicoterapie, che aveva classificato le terapie cognitivo-comportamentali al di sopra della psicoanalisi e delle terapie psicodinamiche sulla base del solo criterio dello studio randomizzato. Questa sequenza, contemporanea all’emendamento Accoyer (2003) volto a regolamentare il titolo di psicoterapeuta, illustra in modo esemplare come la traduzione politica e regolamentare della gerarchia EBM delle prove abbia potuto, in Francia, cristallizzare un conflitto tra logica amministrativa della valutazione e difesa della pluralità delle pratiche cliniche (Miller (dir.), 2006).

VIII. Il metodo del caso singolo come metodo di ricerca

8.1 Una tradizione fondatrice, a lungo squalificata

La psicoanalisi si è storicamente costruita sullo studio di caso: i “grandi casi” freudiani (Dora, l’Uomo dei topi, l’Uomo dei lupi, il piccolo Hans) non sono semplici illustrazioni cliniche ma il materiale stesso a partire dal quale si è elaborata la teoria. Questo metodo è stato a lungo relegato, nella gerarchia EBM delle prove, al livello più basso — assimilato all'”aneddoto” o all’opinione non controllata. Diversi autori di psicologia clinica hanno tuttavia ricordato, a partire dagli anni 2000, che lo studio di caso, quando condotto con un rigore metodologico esplicito, costituisce un modo di produzione di conoscenza a pieno titolo, irriducibile allo studio randomizzato ma rispondente a criteri di validità propri — come documenta in particolare l’articolo “Actualités de la méthode de l’étude de cas. Proposition d’une méthodologie hypothético-processuelle et traductive pour les recherches référées à la psychanalyse”, apparso in L’Évolution Psychiatrique, così come i lavori su “L’étude du cas unique, un exemple de recherche qualitative”.

Più recentemente, lo psicoanalista ed epistemologo Guénaël Visentini ha proposto una ricostruzione epistemologica sistematica di questo “stile di ragionamento per caso” inventato da Freud, mostrando che non si tratta di un ripiego per mancanza di mezzi statistici ma di un rapporto metodologico originale tra l’universale, il particolare e il singolare, irriducibile ai soli canoni della prova nomotetica. Egli difende così la legittimità di un “modello stratificato centrato sull’unicità del caso”, 

capace di articolare valutazione clinica ed esigenza scientifica senza ridurre l’una all’altra (Visentini, Blanc & Laufer, 2020; Visentini, 2021, 2024).

8.2 I metodi comparativi di caso: Tuckett e Fonagy

Lo psicoanalista britannico David Tuckett ha avviato, in seno all’International Psychoanalytical Association, un programma di ricerca detto dei “metodi clinici comparati” (Comparative Clinical Methods Group), formalizzato in particolare nell’opera collettiva Psychoanalysis Comparable and Incomparable (Tuckett et al., 2008). Il principio è il seguente: invece di confrontare gruppi di pazienti trattati secondo un protocollo standardizzato, si confronta il modo in cui più psicoanalisti, indipendentemente, interpretano e teorizzano uno stesso materiale clinico dettagliato (un resoconto di seduta, ad esempio), al fine di individuare i punti di convergenza e divergenza tra giudici, e costruire così una forma di affidabilità — non statistica ma ermeneutica — del ragionamento clinico.

Peter Fonagy, professore di psicoanalisi all’University College London e uno dei ricercatori che più hanno contribuito ad avvicinare la ricerca empirica e la teoria psicoanalitica, ha, fin dall’inizio degli anni 2000 (Fonagy, 2003), perorato l’allargamento metodologico dello studio di caso singolo, in particolare tramite misure ripetute intra-soggetto che permettono di documentare statisticamente, su scala di un singolo paziente seguito nel tempo, la traiettoria del cambiamento psichico — ciò che la letteratura anglosassone designa con single-case research o systematic case study method (lavori di Edelson, poi di Hilliard, sulla modellizzazione statistica del caso singolo).

8.3 Gli studi N-di-1: un riconoscimento da parte dell’EBM stessa

Occorre notare, ed è un argomento spesso trascurato tanto dai detrattori dell’EBM quanto dai suoi sostenitori più dogmatici, che la letteratura metodologica dell’evidence-based medicine riconosce essa stessa, fin dai lavori di Gordon Guyatt e colleghi negli anni 1980-1990, una categoria di dispositivo sperimentale rigoroso centrato sull’individuo: lo studio N-di-1 (N-of-1 trial), in cui uno stesso paziente riceve alternativamente, in cieco e in modo randomizzato, il trattamento attivo e un comparatore, su più cicli successivi, permettendo di testare statisticamente l’effetto del trattamento su quel paziente preciso. Se questo dispositivo non è direttamente trasponibile alla psicoterapia (che non permette né il cieco né il ritorno a uno stato precedente per semplice interruzione del “trattamento”, essendo l’effetto terapeutico cumulativo e non reversibile), esso stabilisce un importante precedente epistemologico: l’EBM stessa ammette che la prova scientifica rigorosa non è appannaggio esclusivo del grande collettivo statistico, e che disegni centrati sull’individuo possono soddisfare canoni elevati di validità interna. Questo riconoscimento interno legittima, per analogia metodologica, gli sforzi di formalizzazione della ricerca sul caso singolo in psicoanalisi e in psicoterapia psicodinamica evocati nel paragrafo precedente — e, ancor più, il programma di ricerca francese descritto qui di seguito.

8.4 Il programma francese di Jean-Michel Thurin: rete di ricerca fondata sulle pratiche e studi di caso intensivi

In Francia, è essenzialmente attorno ai lavori di Jean-Michel Thurin che si è strutturato, fin dall’inizio degli anni 2000, un tentativo metodologicamente esplicito 

di produrre dati di valutazione sulla psicoanalisi e le psicoterapie psicodinamiche compatibili con le esigenze contemporanee di prova, senza tuttavia limitarsi al solo stampo dello studio controllato randomizzato. Psichiatra, psicoanalista e dottore in scienze cognitive dell’Università Paris-Descartes, dove ha diretto il programma didattico “Psychothérapies : des théories aux pratiques”, Thurin è anche caporedattore del bollettino Pour la recherche, pubblicato dalla Fédération française de psychiatrie, e co-coordinatore, con l’Inserm e la FFP, di una rete di ricerca fondata sulle pratiche psicoterapeutiche (RRPP) che riunisce diverse decine di clinici attorno a un protocollo di valutazione condiviso.

Il suo metodo, esposto in particolare nell’opera Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques (Dunod), si basa sulla combinazione di diversi registri di dati raccolti durante tutto il trattamento — scale standardizzate, indicatori di processo, note cliniche codificate secondo una griglia comune — applicati non a gruppi randomizzati ma a coorti di casi seguiti in modo intensivo e prolungato, il che permette di documentare sia il risultato finale sia la traiettoria del cambiamento, seduta dopo seduta. Thurin ha in particolare applicato questo metodo a una coorte di 66 bambini e adolescenti seguiti in psicoterapia per un anno nell’ambito della rete summenzionata, prima di declinarlo specificamente al campo dell’autismo.

È quest’ultima declinazione ad aver avuto la maggiore risonanza nel dibattito francese: lo studio di Thurin, Thurin, Cohen e Falissard, pubblicato nel 2014 in Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence con il titolo “Approches psychothérapeutiques de l’autisme. Résultats préliminaires à partir de 50 études intensives de cas”, ha seguito per un anno 50 bambini con diagnosi di autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo secondo i criteri dell’ICD-10, presi in carico in psicoterapia individuale in condizioni naturalistiche da 41 terapeuti su 50 con formazione psicoanalitica (gli altri provenienti dalla psicomotricità, dalla terapia del gioco, o da approcci misti). Il protocollo associava diversi strumenti: la scala dei comportamenti autistici rivista (ECA-r), la scala di valutazione psicodinamica dei cambiamenti nell’autismo (EPCA), e un questionario di processo psicoterapeutico (CPQ) compilato dagli stessi clinici. I risultati riportati mostrano una riduzione significativa dei comportamenti autistici (ECA-r: 36,5 all’inclusione contro 19,1 a fine follow-up, dimensione dell’effetto di 2,1, p < 0,0001), una diminuzione dei disturbi associati misurati dall’EPCA, una progressione degli acquisiti dello sviluppo, e un miglioramento del vissuto affettivo e della relazione con il mondo riportato dal CPQ.

Lo psicoanalista Sébastien Ponnou ha difeso il rigore di questa metodologia, giudicandola conforme agli standard che l’American Psychological Association (APA) riconosce per gli studi di caso intensivi. Il ricercatore in scienze cognitive Franck Ramus ne ha al contrario sottolineato i limiti metodologici: assenza di un gruppo di controllo, assenza di un valutatore indipendente — i clinici curanti compilando essi stessi parte delle scale —, eterogeneità delle formazioni dei terapeuti che non permette di isolare un quadro teorico omogeneo, e uno studio rimasto, nella sua forma completa, senza pubblicazione sottoposta a una revisione paritaria equivalente a quella richiesta da una rivista psichiatrica internazionale di primo rango.

Questa controversia illustra, da sola, l’insieme delle tensioni descritte in questo testo: mostra che uno sforzo metodologico reale è stato intrapreso dal lato psicoanalitico francese per uscire dalla sola opinione clinica non controllata — il che 

smentisce l’idea diffusa di una psicoanalisi per principio ostile a ogni valutazione — pur confermando che questo sforzo resta, ad oggi, al di sotto degli standard di prova più rigorosi, in particolare sul piano dell’indipendenza della valutazione e della presenza di un comparatore. Il programma di Thurin occupa così una posizione metodologica intermedia tra lo studio di caso classico (8.1), i metodi comparativi di caso di Tuckett e Fonagy (8.2) e la practice-based evidence evocata più avanti (9.3) — una posizione ibrida che ne fa, ad oggi, il tentativo francese più compiuto di dotare la psicoanalisi di un proprio apparato di prova, senza tuttavia chiudere il dibattito sulla sua sufficienza.

IX. Altri metodi alternativi di valutazione

9.1 La ricerca qualitativa e la teorizzazione ancorata

Al di là del caso singolo, la ricerca qualitativa in psicoanalisi si è dotata, da una ventina d’anni, di strumenti metodologici espliciti presi in prestito dalle scienze sociali — interviste semi-direttive, analisi tematica, e soprattutto la teorizzazione ancorata (grounded theory, metodo di Glaser e Strauss), che consiste nel costruire categorie concettuali induttivamente a partire dal materiale clinico piuttosto che nel testare ipotesi prestabilite, come documenta l’articolo “Recherche qualitative en psychanalyse : l’étude du cas de la théorisation ancrée”. Questo approccio rivendica una validità diversa da quella dello studio randomizzato: non la generalizzazione statistica a una popolazione, ma la “trasferibilità” concettuale da un caso all’altro, e la “saturazione teorica” come criterio di arresto della raccolta dati.

9.2 La ricerca sul processo e i fattori comuni

Una seconda corrente di ricerca, detta “process research” o ricerca sul processo terapeutico, si dedica non a confrontare risultati globali tra gruppi ma a documentare, seduta dopo seduta, i meccanismi di cambiamento all’opera nella relazione terapeutica — alleanza terapeutica, rotture e riparazioni dell’alleanza, interventi interpretativi e il loro effetto immediato sul discorso del paziente. Questa tradizione di ricerca, a cui si ricollegano i lavori sui “fattori comuni” alle diverse psicoterapie (l’alleanza, la speranza, la coerenza del modello teorico condiviso tra terapeuta e paziente), mostra in modo convergente che questi fattori relazionali spiegano una quota almeno altrettanto importante della varianza dei risultati terapeutici quanto la “tecnica” specifica impiegata — un risultato difficilmente compatibile con un’epistemologia centrata esclusivamente sul confronto di protocolli manualizzati.

9.3 Gli studi naturalistici e la pratica fondata sulle prove (practice-based evidence)

A differenza dello studio controllato, gli studi naturalistici valutano i trattamenti così come sono effettivamente erogati nella pratica corrente, senza randomizzazione né esclusione di pazienti complessi o comorbidi, privilegiando così la validità esterna (la generalizzabilità alle condizioni reali di cura) rispetto alla validità interna (il controllo sperimentale massimale). Il movimento detto practice-based evidence (“prove fondate sulla pratica”), che inverte deliberatamente l’acronimo EBP, sostiene l’idea che il monitoraggio dei risultati in routine clinica (routine outcome monitoring), aggregato su larga scala su popolazioni cliniche reali, costituisca una fonte di prova complementare e non subordinata allo studio randomizzato. La rete 

francese coordinata da Jean-Michel Thurin (cfr. § 8.4) si iscrive esplicitamente in questa filiazione, aggregando i dati di follow-up di diverse decine di professionisti impegnati nella loro pratica ordinaria piuttosto che reclutando una coorte sperimentale isolata dal resto della loro clientela.

Lo studio storico condotto da Martin Seligman per la rivista Consumer Reports (1995), riguardante diverse migliaia di pazienti che avevano seguito psicoterapie di durate variabili in condizioni naturalistiche, resta un riferimento regolarmente citato in questo dibattito, in quanto suggeriva benefici più marcati per le psicoterapie di durata più lunga — un risultato in contrasto con gli studi brevi manualizzati allora dominanti nella letteratura EBM.

9.4 Gli studi di follow-up a lungo termine

Infine, diversi grandi progetti di ricerca naturalistici e longitudinali hanno cercato di valutare la psicoanalisi e la psicoterapia psicodinamica su durate di follow-up di più anni, persino di più decenni dopo la fine del trattamento — sull’esempio del progetto svedese STOPP (Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project, condotto in particolare da Rolf Sandell e colleghi), che ha confrontato a lungo termine le traiettorie di pazienti che avevano seguito una psicoanalisi o una psicoterapia psicodinamica meno intensiva. La meta-analisi di Jonathan Shedler, “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy”, apparsa in American Psychologist nel 2010, ha inoltre documentato, a partire da studi controllati esistenti sulla psicoterapia psicodinamica breve (in media 40 ore), una dimensione dell’effetto globale di 0,97 sui sintomi a fine trattamento, che sale a 1,51 al follow-up di nove mesi — un effetto superiore, e che continua a crescere dopo l’interruzione del trattamento, mentre gli effetti delle terapie brevi protocollate tendono ad attenuarsi nel tempo. Questo risultato, ottenuto con gli stessi strumenti dell’EBM (meta-analisi di studi controllati), illustra che un’integrazione critica dei due approcci — piuttosto che un’opposizione di principio — è possibile e feconda.

Thomas Rabeyron ha proposto una sintesi aggiornata dei dati empirici disponibili sulla valutazione e l’efficacia delle psicoterapie psicoanalitiche e della psicoanalisi, che prolunga, sul versante francofono, i dati raccolti da Shedler: egli mostra che i principali limiti metodologici ancora opposti alla psicoanalisi (piccoli campioni, assenza di gruppo di controllo in alcuni studi) coesistono ormai con un corpus crescente di studi controllati e meta-analisi a suo favore, senza che questo corpus abbia ancora modificato profondamente la gerarchia delle prove dominante nei quadri di riferimento di sanità pubblica (Rabeyron, 2021).

9.5 La medicina narrativa (narrative-based medicine)

Un’altra via di superamento dell’opposizione tra “prove” e “clinica” è stata proposta dai medici generici britannici Trisha Greenhalgh e Brian Hurwitz con il concetto di narrative-based medicine (“medicina fondata sulla narrazione”), sviluppato in particolare in Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice (BMJ Books, Londra, 1998). Gli autori vi sostengono che il racconto che il paziente fa della propria malattia e della propria storia costituisce una fonte di conoscenza clinica irriducibile ai dati statistici aggregati, e che l’attenzione portata alla struttura narrativa del caso — intreccio, temporalità, punti di vista multipli — completa utilmente l’evidence-based medicine piuttosto che opporvisi. Questa prospettiva, sebbene nata in medicina generale, trova un’eco diretta nei dibattiti qui esposti sul 

metodo del caso singolo (§ VIII) e sul posto del senso soggettivo dell’esperienza psichica (§ X), e rafforza l’argomento a favore di un pluralismo delle fonti di conoscenza clinica.

X. Verso un’epistemologia plurale per la clinica psichica

L’insieme di queste critiche e di questi metodi alternativi non depone per un rigetto dell’EBM, ma per ciò che diversi autori chiamano un’epistemologia plurale o integrativa, adattata alla specificità dell’oggetto psichico. Una tale epistemologia presuppone, da un lato, di reintegrare pienamente la triade originaria di Sackett — prova di ricerca, competenza clinica, valori del paziente — piuttosto che la sua riduzione amministrativa alla sola prova statistica; dall’altro, di riconoscere la legittimità metodologica della ricerca sul caso singolo, della ricerca qualitativa e degli studi naturalistici di lungo termine come fonti di conoscenza complementari, e non subalterne, a quelle dello studio randomizzato; infine, di ammettere che la soggettività, il contesto culturale e familiare, e la dimensione di senso dell’esperienza psichica non sono “rumore” statistico da eliminare ma dati clinici a pieno titolo, come suggerisce la conclusione dell’articolo di sintesi di Santé mentale au Québec: la psichiatria avrebbe senza dubbio interesse a sviluppare il proprio quadro evidenziale, che tenga conto della sua posizione epistemologica singolare, in cui soggettività, contesto e valori non possono essere relegati in fondo alla gerarchia delle prove.

XI. Conclusione: per il pluralismo epistemologico, la libertà terapeutica e il diritto degli utenti alla scelta

Le critiche qui raccolte contro l’uso esclusivo dell’EBM in psichiatria e neuropsichiatria infantile non formano un blocco omogeneo: la critica epistemologica riguarda il rapporto tra prova statistica e causalità individuale; la critica antropologica, la riduzione della persona a categorie interattive e culturalmente situate; la critica metodologica, l’inadeguatezza tecnica dello studio randomizzato rispetto all’eterogeneità diagnostica e alla natura relazionale della psicoterapia; la critica scientifica, i bias di finanziamento, di pubblicazione e di replicazione che fragilizzano la solidità stessa delle prove invocate. Ma tutte convergono verso la stessa conclusione pratica: nessuna di esse autorizza a erigere la gerarchia delle prove dell’EBM a norma amministrativa e regolamentare esclusiva per la psichiatria e la neuropsichiatria infantile.

Queste critiche, portate in Francia in particolare dal collettivo StopDSM, da Roland Gori, Bernard Golse, Jacques-Alain Miller, Éric Laurent e Jean-Claude Maleval, e sul piano internazionale da autori diversi come Ian Hacking, Allen Frances o Joanna Moncrieff, trovano un’eco nello sviluppo, da due decenni, di metodi alternativi di valutazione: l’evidence-based practice intesa nella sua pienezza (comprendente giudizio clinico e valori del paziente), il metodo del caso singolo formalizzato e comparato (Tuckett, Fonagy, Visentini), il programma francese di casi intensivi e la rete di ricerca fondata sulle pratiche portata da Jean-Michel Thurin, la ricerca qualitativa e la teorizzazione ancorata, la ricerca sul processo terapeutico, e i grandi studi naturalistici di follow-up a lungo termine. Questo manifesto chiama la Haute Autorité de Santé a trarre esplicitamente le conseguenze metodologiche di questa constatazione: riconoscere che il livello di prova A resta, in psichiatria, strutturalmente fuori portata per la grande maggioranza degli interventi; ammettere 

che la presunzione scientifica e l’accordo professionale non costituiscono una prova degradata, ma il regime epistemico ordinario di una disciplina il cui oggetto resiste alla standardizzazione completa; e accordare ai metodi alternativi qui elencati un posto metodologico reale nell’elaborazione delle raccomandazioni, piuttosto che relegarli sistematicamente al di sotto degli interventi validati da studio randomizzato.

Da questo pluralismo epistemologico discende un’esigenza di libertà terapeutica: il clinico deve poter scegliere, tra la pluralità degli approcci validati e clinicamente riconosciuti — biologici, cognitivo-comportamentali, sistemici, istituzionali, psicodinamici o psicoanalitici —, quello che risponde meglio alla singolarità del paziente che ha di fronte. Una gerarchia esclusiva delle prove, non appena si traduce in un criterio vincolante di rimborso, autorizzazione o raccomandazione opponibile, tende a erodere questa libertà e a imporre, di fatto, un monopolio di trattamento poco compatibile con l’eterogeneità clinica documentata lungo tutto questo testo.

Questa esigenza di pluralismo si estende, infine, al diritto degli utenti — pazienti, bambini e famiglie — di scegliere la propria cura con piena cognizione di causa. La triade originaria di Sackett collocava già i valori e le preferenze del paziente allo stesso livello della prova di ricerca e della competenza clinica: in psichiatria, e ancor più in neuropsichiatria infantile, dove le poste in gioco di sviluppo, consenso e costruzione soggettiva sono maggiori — come illustrano la controversia francese sull’autismo, la proposta di legge Fasquelle e i dibattiti suscitati dal rapporto dell’HCFEA sull’ADHD —, rispettare il paziente e la sua famiglia come soggetti, e non come semplici oggetti di trattamento, presuppone che siano informati lealmente della pluralità degli approcci validati e restino liberi di ricorrervi, piuttosto che essere orientati verso il solo approccio che una gerarchia di prove mal adattata alla loro situazione classificherebbe in testa.

Una psichiatria e una neuropsichiatria infantile fedeli all’esigenza scientifica non hanno dunque bisogno di conformarsi a una gerarchia di prove esclusiva e amministrativamente imposta; hanno bisogno di un’epistemologia plurale, del mantenimento della libertà terapeutica del clinico, e del rispetto della scelta libera e informata dei pazienti e delle loro famiglie. Sono queste tre esigenze che questo manifesto chiede alla Haute Autorité de Santé, e più in generale ai pubblici poteri, di riconoscere esplicitamente nell’elaborazione delle loro raccomandazioni e delle loro politiche di salute mentale.

Bibliografia

COSGROVE, L. & KRIMSKY, S., “A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members’ Financial Associations with Industry,” PLoS Medicine, 2012.

FALISSARD, B., “Ce que la notion de ‘troubles du neurodéveloppement’ dit de la pédopsychiatrie du XXIe siècle,” Séminaire d’épistémologie du 7 janvier 2021, L’Évolution psychiatrique.

FONAGY, P., “Psychoanalysis Today” e lavori sulla metodologia del caso singolo nella ricerca psicoanalitica, University College London, dal 2003.

FRANCES, A., Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, William Morrow, 2013.

GONON, F., KONSMAN, J.-P., COHEN, D. & BORAUD, T., “Why Most Biomedical Findings Echoed by Newspapers Turn Out to be False: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” PLoS ONE, 7(9), 2012.

GONON, F., Neurosciences, un discours néolibéral. Psychiatrie, éducation, inégalités, Champ social, 2024.

GORI, R. & DEL VOLGO, M.-J., La santé totalitaire. Essai sur la médicalisation de l’existence, Denoël, 2005.

GREENHALGH, T. & HURWITZ, B., Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice, BMJ Books, London, 1998.

GUYATT, G. et al., lavori fondativi sugli studi N-di-1 (N-of-1 trials), McMaster University, anni 1980-1990.

HACKING, I., Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory, Princeton University Press, 1995.

HACKING, I., The Social Construction of What?, Harvard University Press, 1999.

HACKING, I., “Kinds of People: Moving Targets,” Proceedings of the British Academy, 2006.

Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA), Quand les enfants vont mal : comment les aider ?, rapporto adottato il 7 marzo 2023.

IOANNIDIS, J., “Pourquoi ne peut-on pas faire confiance à la plupart des résultats issus de la recherche ?” (trad. R. Evrard, T. Rabeyron, T. Lepoutre & C. Fromentin), L’Évolution psychiatrique, 86/3, 2005/2021, p. 443-454.

KELLER, P.-H., recensione di F. Gonon, Neurosciences, un discours néolibéral, Société Psychanalytique de Paris, 2025.

LAURENT, É., La bataille de l’autisme. De la clinique à la politique, Navarin, 2012; edizione ampliata, 2018.

MALEVAL, J.-C., critica lacaniana delle rieducazioni comportamentali dell’autismo e difesa di un’etica della singolarità del soggetto autistico.

MILLER, J.-A. (dir.), L’Anti-Livre noir de la psychanalyse, Seuil, 2006.

LANDMAN, P., Tous hyperactifs ? L’incroyable épidémie de troubles de l’attention, Albin Michel, 2015.

MONCRIEFF, J., The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment, Palgrave Macmillan, 2008.

MONCRIEFF, J., The Bitterest Pills: The Troubling Story of Antipsychotic Drugs, Palgrave Macmillan, 2013.

MONCRIEFF, J. et al., “The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence,” Molecular Psychiatry, 2022.

PONNOU, S., “Prévalence, diagnostic et médicamentation du trouble de l’hyperactivité en France,” Annales médico-psychologiques, 2020.

PONNOU, S. (dir.), À l’écoute des enfants hyperactifs. Le pari de la psychanalyse, Érès, 2022.

PONNOU, S., discussione metodologica dello studio Thurin et al. (2014) alla luce degli standard APA per gli studi di caso intensivi.

RABEYRON, T., “L’évaluation et l’efficacité des psychothérapies psychanalytiques et de la psychanalyse,” L’Évolution psychiatrique, 86(3), 2021.

RAMUS, F., critica metodologica dello studio Thurin et al. (2014): assenza di un gruppo di controllo e di un valutatore indipendente.

ROUDINESCO, É., recensione di Christopher Lane, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Le Monde, 6 marzo 2009.

SACKETT, D. L., ROSENBERG, W. M. C., GRAY, J. A. M., HAYNES, R. B. & RICHARDSON, W. S., “Evidence based medicine: what it is and what it isn’t,” BMJ, 312, 1996, p. 71-72.

SACKETT, D. L. et al., Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2a ed., Churchill Livingstone, 2000.

SANDELL, R. et al., “Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project (STOPP),” International Journal of Psychoanalysis, anni 2000.

SELIGMAN, M. E. P., “The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study,” American Psychologist, 50(12), 1995, p. 965-974.

SHEDLER, J., “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy,” American Psychologist, 65(2), 2010, p. 98-109.

TUCKETT, D. (dir.), Psychoanalysis Comparable and Incomparable: The Evolution of a Method to Describe and Compare Psychoanalytic Approaches, Routledge, 2008.

THURIN, J.-M., Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques, Dunod, collana “Psychothérapies”.

THURIN, J.-M., THURIN, M., COHEN, D., FALISSARD, B., “Approches psychothérapeutiques de l’autisme. Résultats préliminaires à partir de 50 études intensives de cas,” Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 62(2), 2014, p. 102-118.

THURIN, J.-M. (dir.), Réseau de recherche fondée sur les pratiques psychothérapeutiques (RRPP), Inserm / Fédération française de psychiatrie ; bollettino Pour la recherche, FFP.

VISENTINI, G., BLANC, A. & LAUFER, L., “Psychanalyse et évaluation : pour un modèle stratifié centré sur l’unicité du cas,” Bulletin de psychologie, 73(5), 2020, p. 255-270.

VISENTINI, G., L’efficacité de la psychanalyse. Un siècle de controverses, Paris, PUF, 2021.

VISENTINI, G., Penser et écrire par cas en psychanalyse. L’invention freudienne d’un style de raisonnement, Paris, PUF, 2024.

“Actualités de la méthode de l’étude de cas. Proposition d’une méthodologie hypothético-processuelle et traductive pour les recherches référées à la psychanalyse,” L’Évolution Psychiatrique, 2019.

“L’étude du cas unique, un exemple de recherche qualitative,” ResearchGate.

“Recherche qualitative en psychanalyse : l’étude du cas de la théorisation ancrée,” ScienceDirect.

“L’evidence-based medicine, un projet épistémologique et éthique en porte-à-faux avec la psychiatrie ?,” Santé mentale au Québec, vol. 44, n°2, 2019, p. 145-165.

“Is evidence-based medicine killing psychiatry softly? A critical review of ‘evidence-based psychiatry’ from an epistemological and ethical perspective,” PubMed, 2020.

Critical Psychiatry Network, Regno Unito, fondato nel 1999.

Controversia francese sull’autismo: B. Golse, F. Ramus, proposta di legge Fasquelle (2016) volta a vietare la psicoanalisi nella presa in carico dell’autismo.

L'articolo Manifesto per il pluralismo epistemologico in psichiatria, neuropsichiatria infantile e cura psichica, proposte complementari e alternative all’Evidence Based Medicine (EBM) proviene da Litorale.

Vorrei presentare questo libro partendo, innanzitutto, dal titolo: perché è già dal titolo – che palesa, in una straordinaria condensazione sintattica e semantica, la principale tesi del libro – che l’autore rivela lo stile e l’intento della sua opera. In quella sapiente e calibrata articolazione di significanti, Procaccio riesce a dare al lettore una chiara idea della proposta che avanza e, contemporaneamente, a immergerlo nel clima emotivo e, direi, sensoriale, del testo.

Il significante improvviso è giocato nella sua duplice significazione: sia come evento inatteso, come incontro inaspettato (l’aristotelica tuché), sia come l’improvvisare, il saper far fronte, l’organizzarsi senza preavviso. Improvviso, cioè, è tanto il fatto subitaneo e non preannunciato che accade, quanto la capacità di prenderne atto e di farci i conti. È, si, l’imprevisto, la circostanza sorprendente, ma anche il lasciarsi sorprendere e il sapersela cavare. Ed è proprio dalla dialettica tra questi due versanti semantici che germoglia il senso del sottotitolo: ogni momento dell’esistenza, se colto nella sua eccezionalità, se afferrato e ‘improvvisato’ (esattamente come avviene in musica, quando il tema principale viene riarrangiato in maniera inedita), può elevarsi a momento regale, solenne, nobile. Ogni momento, allora, diventa il momento.

Ed è così che viene in primo piano l’adesso, ovvero la dimensione temporale del presente che rende possibile la precipitazione della soggettività nell’immediatezza del vissuto. Se accolto, però: perché, in effetti, di questa feconda potenzialità dell’immanenza, Procaccio presenta quattro declinazioni cliniche di rigetto, che ne manifestano le possibili mutazioni psicopatologiche: l’epilessia, l’attacco di panico, il delirio e l’iperattività. Quattro diverse condizioni analoghe, per certi versi, a quel che accade nel trauma: in tali contingenze, l’evento che accade, l’adesso, l’improvviso travolge il soggetto, provocando disorientamento, spaesamento, cancellazione di sé.

A queste forme nelle quali l’ora dell’accadimento imprevisto si pone come urto, come ustione, come effrazione, l’autore contrappone la pratica meditativa, che, al contrario, fa dell’attenzione a quel che accade nel momento qualsiasi (il respiro, primo fra tutti) il fulcro dell’azione contemplativa. Centralità dell’evento che – sottolinea Procaccio – la tecnica lacaniana del taglio della seduta sembra in grado di mettere in risalto. L’interruzione della seduta nel momento in cui qualcosa dell’inconscio si manifesta nell’adesso del discorso del paziente consente a quella significazione appena accennata di rilanciarsi e di svilupparsi ben oltre il limite delle parole ridondanti che le avrebbero potuto far seguito.

Ma il pregio di questo libro non si limita alla qualità e alla profondità della trattazione. Il suo tratto peculiare, a mio avviso, sembra essere decisamente il sorprendente isomorfismo tra il contenuto (una riflessione sul “modo in cui l’uomo esercita l’accorgersi”) e il contenitore (la forma, decisamente poetica, attraverso la quale quel materiale viene presentato). Ed è proprio tale riuscita corrispondenza tra la speculazione teorica e la struttura linguistica sottostante a dare alla lettura del testo un carattere di tipo esperienziale. Il lettore è portato a fare esperienza di quel che legge, come se, da esso, fosse letteralmente attraversato. L’abilità dell’autore, infatti, sta nell’utilizzare una modalità di scrittura in grado di incarnare gli stessi concetti che studia. La riflessione teorica riesce a produrre una risonanza emotiva che evidenzia quanto la parola di Procaccio, in una sorta di progressivo autodisvelamento, si sostenga su un vissuto personale che le assicura spessore e credibilità. Improvviso diventa così la stessa lettura del libro, che interrompe la linearità dell’esistenza, invitando il lettore ad accogliere l’incontro senza preavviso e a fermarsi in quel momento qualsiasi che è stato l’incontro stesso. Lungi dall’essere una pura ricognizione intellettuale sul tema della meditazione, del respiro, del taglio, questo libro è esso stesso meditazione, respiro, taglio. Leggerlo è un’esperienza di meditazione, di respiro, di taglio. Dalle sue pagine traspira la fertile coincidenza tra sostanza e forma, tra enunciato ed enunciazione, tra il detto e il dire: esperienza assai rara, che Procaccio ha il merito di aver reso possibile.

L'articolo Recensione di Franco Lolli al libro di Walter Procaccio <em>Improvviso. La regalità di un momento qualsiasi</em> proviene da Litorale.

La sala è stracolma: principalmente donne, ma non solo. 

Fabiola De Clercq è stata invitata a parlare della sua storia. Guardando un po’ in giro, si capisce immediatamente che chi l’ascolta è, in un modo o nell’altro, implicato in ciò che la fondatrice dell’ABA (Associazione Bulimia Anoressia) e autrice del best seller Tutto il pane del mondo, sta dicendo. Il carisma di Fabiola trapela da ogni sua parola, da ogni suo sguardo, da ogni pausa di silenzio che scandisce il suo discorso. Una storia lunghissima di disturbi alimentari l’ha segnata in maniera singolare: la profondità dei suoi occhi rivela la profondità del dolore che l’ha attraversata e la fatica fatta per venirne a capo. Al termine della sua esposizione, come sempre lucida e coinvolgente, una ragazza, in fondo alla sala, si alza e chiede di poterle fare una domanda. Il corpo emaciato non lascia dubbi sulla sua storia clinica. “Fabiola, quanto tempo c’hai messo per guarire?”, pronuncia con un filo di voce. La risposta lascia la sala attonita: “un attimo”. 

Un attimo. Di primo acchito, una risposta che appare irragionevole. Soprattutto se si considera che Fabiola De Clercq – come ha dichiarato lei stessa in più occasioni – ha fatto un percorso di analisi durato ventitré anni. 

E allora viene da domandarsi: come può una persona, che per più di due decenni, ogni settimana, è andata nello studio di un analista per liberarsi della sua malattia, dire che è guarita in un attimo? Come può affermare che il proprio sintomo, potente e invasivo sin dai tempi della sua adolescenza, si sia risolto in un istante? Grazie a cosa la marmorea consistenza di quel disturbo ha potuto sciogliersi e, in un baleno, rovesciarsi nel suo contrario?  

Eppure, in quella risposta all’apparenza paradossale, si intuisce la presenza di una verità inconfutabile. Qualcosa che ogni clinico conosce bene e che ha a che fare con l’imponderabilità e l’istantaneità di un passaggio decisivo (e auspicabile) in ogni processo di cura, quel momento in cui il soggetto ‘riesce’ – da un momento all’altro – a fare a meno del sintomo. In quella risposta enigmatica di Fabiola de Clercq, in effetti, è evocato e interrogato il concetto di guarigione e, con esso, quello di sintomo. Ed è da qui, allora, che conviene iniziare. O meglio: conviene iniziare dalla loro correlazione. Una correlazione che, in ambito psicoanalitico, è tutt’altro che lineare.

***

Nella più classica ortodossia psicoanalitica, la guarigione dal sintomo si realizza come prodotto secondario di un lavoro lento e continuativo che Freud aveva definito per via di levare. L’analisi, in questa prospettiva, consisterebbe in un’operazione di costante sottrazione di strati identificatori alienanti, di scultura, di incisione regolare e sistematica volta a smantellare la logica psichica che sostiene il fenomeno psicopatologico, per far emergere dal blocco di marmo sintomatico la statua in esso imprigionata: la guarigione dal sintomo si realizzerebbe, pertanto, come effetto supplementare al dispiegamento del processo analitico. 

L’idea verrà implicitamente affermata nel testo Tecnica della psicoanalisi. Lo psicoanalista – scrive Freud facendo riferimento a un detto attribuito al chirurgocinquecentesco Ambroise Paré – è, per l’appunto, come il chirurgo: deve occuparsi esclusivamente della qualità e della precisione del proprio intervento. Ciò che conta è la pertinenza etica dell’atto che compie. Gli effetti terapeutici saranno consequenziali e, per certi versi, marginali; io lo medicai, Dio lo guarì. La guarigione è considerata, dal punto di vista dell’analista, un guadagno complementare, un effetto secondario del lavoro svolto in seduta. E ancora, in Psicoanalisi e teoria della libido, Freud ribadirà il concetto in maniera tanto più esplicita: «L’eliminazione dei sintomi morbosi non viene perseguita come meta particolare ma si produce con l’esercizio regolare dell’analisi quasi come un risultato accessorio». Un risultato accessorio: come essere più chiari nel sostenere il primato euristico del procedimento analitico rispetto a quello terapeutico?

Tale contrapposizione tra il valore conoscitivo della cura psicoanalitica (l’identificazione delle logiche inconsce che reggono il funzionamento psichico del soggetto) e il suo valore curativo (il potere di liberare l’analizzante dai propri sintomi, come conseguenza indiretta dell’applicazione del suo metodo) lascia aperti molti interrogativi. 

L'articolo Estratto del libro <em>Ora basta! La guarigione in psicoanalisi</em> di Franco Lolli e Luigi Francesco Clemente proviene da Litorale.

Il libro che qui presentiamo è la traduzione di un testo inedito, scritto in lingua inglese, nel quale Patricia Gherovici offre un buon numero di strumenti per riflettere su temi relativi all’identità di genere, al transgenderismo e al transessualismo. Si tratta di un esercizio notevole per lo psicoanalista, lo psicoterapeuta e lo psicopatologo, soprattutto perché pone il lettore a confronto con temi e problemi che continuano a conservare il carattere della “novità”, ossia della difficoltà.

La premessa generale è, probabilmente, di segno politico: la psicoanalisi è intesa da Gherovici come mezzo per aumentare il potenziale emancipatorio di ciascuno e l’associazione libera, la regola fondamentale della psicoanalisi, è davvero un invito alla libertà. Ciò è ancor più vero in quei periodi storici di recrudescenza dei totalitarismi in cui siamo spinti a dire quel che tutti dicono o, ancor di più, a tacere. La discussione sulla questione del genere e del sesso e della loro possibile transizione, sembra suggerire l’autrice, è un’affermazione consapevole del valore politico e culturale del lavoro analitico, così fortemente e necessariamente connesso al principio di libertà.

I temi affrontati nel testo sono molti, così come le prospettive attraverso le quali gli stessi sono osservati. C’è un punto iniziale, però, che viene tenuto fermo e che accompagna l’intera lettura: la varianza di genere e sesso è una questione di vita o di morte, e la psicoanalisi, in quanto terapia, è chiamata a salvare le vite. Dunque, quello della psicoanalista argentina è un caveat molto serio, dalla enorme portata etica: ogni cosa – pensiero o atto – che rischi di ridurre le possibilità di salvare vite va considerata attentamente e possibilmente contrastata. Per dirlo più chiaramente: se dire qualcosa sul trangenderismo o sul transessualismo, anche relativamente alla teoria psicoanalitica, può mettere a rischio il lavoro che si fa per salvare le vite allora è meglio modificarla o anche non dirla. D’altra parte, sappiamo che il tasso dei suicidi è altissimo tra i soggetti trans-, e cresce o diminuisce a seconda del grado di accoglienza del contesto socioculturale. Per comprendere cosa esattamente significhi tale accoglienza, la psicoanalisi suggerisce una sola accezione: la possibilità di parlare, proprio quel che viene garantito nella terapia psicoanalitica attraverso l’ascolto.

Eppure, la psicoanalisi non ha sempre garantito tale libertà. Anzi, la psicoanalisi ha una storia di etero-normativizzazione e di patologizzazione delle sessualità, una storia che molti psicoanalisti, tra i quali annoveriamo Gherovici, stanno denunciando e cercando di cambiare. Perché questo cambiamento possa trovare compimento occorre ribadire un assunto psicoanalitico: il transessualismo e la transessualità, piuttosto che gravi patologie, devono essere visti come un’espressione dell’impasse sessuale che riguarda tutti gli umani, tutti i soggetti parlanti. Le manifestazioni trans-, così radicalmente opposte al discorso dominante, non sono appannaggio della psicosi e il transessualismo o il transgenderismo non sono una categoria patologica: le espressioni trans, sottolinea l’autrice, sono spesso viste come “sintomi” dai clinici che le osservano, orientati dal discorso del padrone, ma non dalle persone che le vivono.

L’incongruenza di genere non è di per sé una patologia e il riallineamento sessuale non dovrebbe essere considerato semplicemente una cura o un trattamento, ma un’operazione che salva la vita. Certamente non si può sottostimare la gravità di un intervento chirurgico irreversibile, ma occorre, appunto, intendersi sul senso da attribuire alla “gravità” dell’atto. L’identificazione “trans” è problematica quanto l’identificazione “cis”, perché entrambe sono fallimenti di fronte a un enigma che non ha una soluzione chiara, anche se i modelli culturali che informano lo sviluppo psicosessuale fanno apparire le scelte di genere molto semplici e scontate. La realtà, espressa nella provocatoria formula lacaniana “non esiste rapporto sessuale”, è che in materia di identità sessuale o di scelta d’oggetto tutti devono inventarsi una soluzione. Nella sessualità umana c’è qualcosa di fondamentalmente fuori sincrono e di inadattabile: che si tratti di rapporto tra uomo e donna, tra uomo e uomo, tra donna e donna oppure tra né uomo né donna, non troviamo altro se non differenza. Elaborando questi assunti propri della teoria lacaniana, Gherovici sostiene una tesi che è sempre molto difficile da affermare pubblicamente perché è spesso percepita come una minaccia per l’intero sistema sociale: poiché ogni cosa è un costrutto socioculturale, allora anche il genere lo è, ed è per questo motivo che i trans sono stati visti come mostri. Il maschio è una costruzione, la femmina è una costruzione, il trans è una costruzione (mostruosa). Il lettore critico potrà vedere in questo argomento la pretesa di eleggere il soggetto trans come caso esemplare del processo di assunzione del sesso; come dire che se guardiamo a quanto accade al soggetto trans scopriamo quello che avviene in ciascun essere umano. Per poter sostenere questa possibilità bisogna ovviamente scartare l’ipotesi che il trans sia “malato”. Ecco perché la contrarietà alla tendenza alla patologizzazione: bisogna prima dire che il soggetto trans non è un “malato” per poi dire che, anzi, è il modello della vera “normalità” (il trans mostra quel che accade in ciascun soggetto), quella normalità che è coperta dal discorso partriarcale e colonialista.

Tutto questo è certamente vero per l’autrice, che però insiste anche e maggiormente su di un punto: si dovrebbe ammettere che autorizzarsi come uomo, donna o altro implica una decisione etica, e queste scelte non dovrebbero dipendere dal Grande Altro (cioè il dovere morale, la legge, le istituzioni). Per sostenere il ragionamento, Gherovici ricorda quanto accade al soggetto isterico, il suo rifiuto di incarnare i significanti padroni, cioè di consegnare il suo corpo a quei significanti dominanti che costituiscono le posizioni soggettive che la società, attraverso il linguaggio, rende disponibili agli individui. Basta che si rifiuti il discorso dominante, come fa l’isterica, per rendere visibile come e quanto l’assunzione del genere e del sesso (sono uomo o donna?) sia un problema: è il discorso a stabilire il genere, ma se si rifiuta il discorso allora il genere appare in tutta la sua ambiguità.

Gherovici aggiunge anche un’interessante notazione sulla connessione tra l’etica della differenza sessuale, fornita dalle “formule della sessuazione” di Lacan, e la nozione di “sinthomo”. La trasformazione del corpo, sostiene l’autrice – che fornisce così un importante suggerimento sulle strategie di conduzione della cura –, non è sufficiente al soggetto trans- perché serve comunque un atto di auto-creazione, realizzabile attraverso il sinthomo, appunto. Nella transizione di genere e nella riattribuzione del sesso la sola riconfigurazione corporea non riesce a “sostenere” il corpo: gli interventi materiali sul corpo, che siano ormonali o chirurgici, non sono sufficienti per realizzare la completa trasformazione del corpo-soggetto ed è necessario un artificio, una creazione, una ri-nominazione, una sorta di scrittura, affinché possa essere raggiunta una forma di incarnazione vivibile e soddisfacente. Attraverso il “sinthomo” si completa la transizione come una sorta di auto-creazione. Il “sinthomo” è un sintomo da intendersi come atto creativo; esso richiama la singolarità di una creazione che compensa il difetto nell’immagine corporea e il suo intreccio con i tratti principali della struttura del soggetto.

Ci si autorizza da sé, per riprendere un noto aforisma di Lacan, anche relativamente a genere, sesso e sessualità. L’autorizzazione come essere sessuato (uomo, donna o altro) ognuno se la dà da sé; autorizzarsi come uomo, donna o qualcos’altro implica una decisione etica. Il problema, però, è nella forma e nei modi dell’autorizzazione, perché quest’ultima cerca e sempre deve trovare conferma in – cioè, deve essere confermata da – un sistema simbolico. E la psicoanalisi è, e deve imparare a considerarsi, parte integrante del sistema simbolico. La psicoanalisi ha un potere che deve riconoscere e usare. La psicoanalisi, nella proposta forse più estrema di Patricia Gherovici, può e dovrebbe contribuire ad annullare gli effetti della discriminazione. Si tratta di una proposta estrema perché costringe ad interrogarsi innanzitutto sulla legittimità di un simile proposito, su cosa autorizzi a pensare che lo scopo della psicoanalisi sia combattere la discriminazione anche razziale, o, ancor più radicalmente, cosa autorizzi a pensare che la discriminazione sia una “malattia” da trattare psicoanaliticamente, a volte anche interiorizzata dagli stessi soggetti discriminati, come dimostrano alcune vignette cliniche che arricchiscono il testo. Siamo al nodo forse più delicato e complesso del discorso di Gherovici, secondo la quale la questione della transizione di genere o sesso riesce a far emergere anche il problema politico dell’incarnazione della razza e dell’intreccio tra genere, classe sociale e razza. La vera questione sottesa all’ostilità rabbiosa nei confronti del soggetto trans è quella della razza? Il vero nucleo di quanto potremmo definire un “fantasma collettivo” è il razzismo e la questione trans ne è il velo?

L'articolo Patricia Gherovici, <em>Né sesso né genere. Una questione di vita o di morte</em>. Prefazione di Cristian Muscelli ed Emanuela Mundo proviene da Litorale.

Questo è un libro per chi fa dell’ascolto l’essenza del proprio mestiere. È quindi un libro rivolto a chi fa il mestiere di psicoterapeuta e di psicoanalista, a chi pratica la talking cure o, volendo, la listening cure. Ma che cosa vuol dire ascoltare? Soprattutto che cosa vuol dire dopo l’invenzione di Freud? Che cosa fanno due persone in seduta quando parlano e ascoltano o quando rimangono in silenzio? Che cosa si fanno reciprocamente? E a quali trasformazioni soggettive può portare un ascolto che sia analitico?

Sulla scorta di queste domande, riportando vari esempi, anche di vita quotidiana, il libro attraversa la pratica clinica dell’autore e di altri colleghi, muovendosi tra testi psicoanalitici, filosofici, letterari, e aggirandosi nel campo della musica, del cinema e del teatro. Un approdo del testo è andare oltre l’idea diffusa e basilare di ascolto: capire, entrare in consonanza, essere empatici e ricettivi, comprendere chi parla anche al di là dell’espressione verbale, parlare la stessa lingua ecc. Tutto questo può essere presente in una cura, ma non coglie l’essenza dell’invenzione freudiana, anzi rischia di dare l’illusione che esista qualcuno che può ascoltare perfettamente chi parla, qualcuno che avrebbe una capacità di ricezione miracolosa e totale. Alcuni psicoanalisti lo sostengono e parlano addirittura di “luccicanza” (shining) dell’analista. Ma qui entriamo nel regno della parapsicoanalisi, come è ampiamente e ironicamente detto nel libro. Uno psicoanalista – o uno psicoterapeuta psicoanaliticamente orientato – da quest’orecchio non ci sente così tanto, perché non ha scorciatoie o prodigiose facoltà di ricezione. Avere orecchio nella cura, un orecchio tagliato per l’ascolto, è risvegliarsi dal sogno della comunicazione riuscita, è sottrarsi alla fantasia dell’unione perfetta tra parlante e uditore. L’aforisma di Lacan, non c’è rapporto sessuale, può valere anche nel campo della comunicazione, del rapporto tra parlante e ascoltatore.

Un orecchio tagliato per l’ascolto è un orecchio con il senso del limite e con un limite al senso, un orecchio che rispetta il nucleo “non comunicante” di sé indicato da Winnicott. Certo, tra parlante e uditore si dà un’intesa, una convergenza sul modo di intendere le parole e i discorsi, l’uso di uno o più canali di comunicazione, e nel libro sono descritte le diverse forme di questa intesa, che è fondamentale per il lavoro che viene svolto insieme al paziente. Senza intesa con l’uditore chi parla come potrebbe sentirsi ascoltato? Ma in una cura analiticamente orientata l’intesa stessa include l’ammissione che tra i due che comunicano c’è una spaccatura, incolmabile, che si rivela ad esempio nella stranezza degli equivoci, dei malintesi e dei fraintendimenti, quella spesso presente nelle opere d’arte (in letteratura, cinema o teatro che sia). Dando rilievo a questa stranezza, l’ascolto analitico non è solo consonante o risonante, ma soprattutto dissonante, perché il paziente possa sperimentare l’alterità della propria voce: le parole e gli atti diventano qualcosa di estraneo, di sconosciuto, qualcosa che nella stanza d’analisi può farsi occasione di scoperta, di un legame nuovo e di una trasformazione di sé.

L'articolo Fabio Galimberti, <i>Ascolto. L’orecchio tagliato dello psicoanalista.</i> Presentazione dell’autore proviene da Litorale.

Magnificamente introdotto da Georges Vigarello, storico e autore di una importante Storia della bellezza, il libro di Vannina Micheli-Rechtman apre una riflessione sulla dimensione sociale dell’anoressia nervosa, in un momento in cui la questione dell’immagine sta animando il dibattito contemporaneo.

Vannina Micheli Rechtman coinvolge il lettore in una profonda riflessione sulla bellezza, sulla apparenza e sulle rappresentazioni del corpo femminile. Il libro è ricco di esempi tratti dalle opere di grandi fotografi di moda: l’autrice sottolinea l’importanza della fotografia nell’affrontare l’immagine corporea nella lotta contro i disturbi alimentari. Analizza i numerosi sforzi compiuti dai legislatori per regolamentare la professione di modella, particolarmente vulnerabile alla magrezza e totalmente assorbita dalla speranza di essere scelta per le sfilate dei grandi stilisti. Alcune hanno perso la vita a causa di questo…

Un capitolo è dedicato a un’intervista con Sarah Moon, prima modella e poi fotografa e regista di moda. Uno scambio ricco e rivelatore dei nostri tempi.

L’autrice esplora anche la questione clinica dei disturbi alimentari e della femminilità, sia da una prospettiva storica e sociale, che psicoanalitica: una prospettiva nuova e davvero interessante per i clinici.

Vannina Micheli-Rechtman concentra la sua attenzione anche sulla rappresentazione delle donne nei videogiochi e nel cinema con due esempi lampanti: uno, un’eroina moderna di un videogioco, Lara Croft; e l’altro, la famosa attrice Gena Rowlands, diretta da John Cassavetes.

L’autrice considera che i disturbi alimentari – divenuti un fenomeno globale – sono legati alla questione del ruolo delle immagini nella formazione delle identità moderne. Tuttavia, evidenzia segnali di un cambiamento fondamentale in atto, tra cui il ritorno a una maggiore autenticità nell’aspetto fisico: di questa, alcune celebrità si sono fatte ambasciatrici.

Dunque, un libro prezioso per tutti coloro che si prendono cura di persone alle prese con lo sgomento dell’irriducibile patologia dell’immagine che le anoressiche ci presentano: un libro che apre ricche riflessioni culturali, storiche e psicoanalitiche per pensare e porsi correttamente di fronte a questa problematica clinica.

L'articolo Recensione del libro “La bellezza fatale” di Vannina Micheli-Rechtman proviene da Litorale.

È bene che io sottolinei sin da subito la mia opposizione non solo alle letture religiose e filo-religiose della psicoanalisi freudiana e lacaniana, ma anche agli ateismi volgari, che gli strumenti analitici hanno permesso di denunciare come insufficientemente atei. Nello spirito della prolifica creazione di neologismi da parte di Lacan — stando a una (sotto)stima, egli sarebbe responsabile del conio di sette-cento-ottanta-nove neologismi, molti dei quali formati come parole-macedonia —, io respingo quello che si potrebbe definire faitheism, “fedateismo”. Questo particolare neologismo, formato da una parola-macedonia, combina il termine “ateismo” [atheism] non solo col termine “fede” [faith], ma anche con tutta una serie di altre parole che iniziano con la lettera “f”: fallito, fake, falso, fantasmatico, fittizio, fallace, fottuto, ecc.

Per dirla più esattamente nel gergo lacaniano, esempi di fedateismo sarebbero tutti quegli ateismi che, pur denunciando dèi e simili come non-esistenti (o “morti”), non riescono a rinunciare alle categorie strutturali occupate da svariate e assortite divinità, vale a dire, le categorie metapsicologiche lacaniane del grande Altro non barrato e del soggetto-supposto-sapere. Ecco un esempio ovvio e familiare di fedateismo in questo senso preciso: il tipico ateismo naturalistico-scientista che, pur insistendo sul naturale senza il soprannaturale, trasforma la natura stessa in un grand Autre autoconsistente e onnipotente e gli scienziati naturali in autorità umane simil-sacerdotali attraverso le quali questo Altro articola i suoi editti, le sue leggi e le sue verità. La Natura-con-la-N-maiuscola è semplicemente collocata, dal fedateismo scientista, in quello stesso luogo da cui Dio è stato rimosso — con il posto strutturale del grande Altro autoconsistente e/o del sujet supposé savoir. Soprattutto sulla scia di Lacan, per arrivare a un vero ateismo, piuttosto che al suo sembiante fedateistico, è necessario che si lasci vuoto proprio questo posto e che si traggano le innumerevoli e necessarie conseguenze dall’assenza di grandi Altri non barrati e di soggetti-supposti-sapere (e/o supposti [sapere come] godere).

Ma come la mettiamo coi continui e numerosissimi riferimenti, espliciti e impliciti, che Lacan fa alle religioni, e in particolare coi suoi diversi riadattamenti degli elementi propri del Cristianesimo? Certamente, le appropriazioni che Lacan compie delle immagini e dei simboli cattolici sono una caratteristica costante della sua condotta sia in privato che in pubblico (come è ampiamente documentato dalla sua corrispondenza così come da diverse biografie e da diversi aneddoti). Nel suo insegnamento così come nella sua esistenza familiare, Lacan cerca continuamente di ottenere entrambe le cose, in quanto è un ateo virulento nella pratica e nella teoria e, al tempo stesso, gode nel partecipare agli spettacoli del fasto e dei cerimoniali del cattolicesimo tradizionale. È così che tacitamente rifiuta, ad esempio, l’approccio “tutto-o-nulla” alle questioni religiose, tipico di Pascal.

A Lacan piaceva giocare al cattolico, anche se non voleva assolutamente essere cattolico. Forse un simile gioco era il suo modo di fare luce e prendere le distanze da una formazione religiosa che, come analista, egli sapeva benissimo non poter essere semplicemente eliminata dal suo essere ontogeneticamente formato come soggetto parlante (parlêtre): non poteva essere eliminata per mezzo di un mero, puro, fiat intellettuale. Diversamente dall’ateismo pesante e cerebrale di quei filosofi e ideologi che mirano a rendere Dio essenzialmente morto, l’ateismo psicoanalitico di Lacan alleggerisce i pesi religiosi della propria storia di vita, estetizzando con irriverenza l’Alto e il Santo. La pesantezza tipica dell’ateismo tradizionale equivale a una perdurante partecipazione all’atmosfera affettiva delle religioni solo in apparenza osteggiate dall’ateismo.

Al contrario, l’ateismo specificamente lacaniano funziona in parte rivoltando le sacre reliquie del proprio passato, trasformandole in giocattoli capaci almeno di fornire un pizzico di divertimento, se non altro. Con la consapevolezza dell’analista che non si può semplicemente uccidere il Dio della cosiddetta “religione materna”, Lacan cerca di trasformare questo indistruttibile revenant ontogenetico in una fonte di godimento estetico e intellettuale (piuttosto che permettergli masochisticamente di continuare a essere una fonte di colpevolezza e di altre tristi forme di sofferenza). Lo fa trasformando Dio: da sostanza vivente cui sottomettersi a sembiante non-morto da sfruttare.

Anche se non si può negare Dio una volta per tutte, Lacan dimostra che è possibile sublimarLo o sopprimerLo (als Aufhebung) in maniera decisamente efficace e irriverente. Dal punto di vista di Lacan, questo è l’unico modo praticabile di ateismo. La cupezza della pietà religiosa è meglio combattuta con la leggerezza della parodia e dell’umorismo, piuttosto che con dottrine secolari o atee altrettanto cupe. La riverenza viene annullata dall’irriverenza, non da più riverenza.

L'articolo Adrian Johnston, Ignoranza Divina proviene da Litorale.

Questo libro di Antonio Tricomi  compone registri stilistici diversi: poesie narrative autoironiche e in fondo malinconiche, la scrittura spezzata ed espressionista del racconto Dov’ero io prima. Ad alienarmi e Di un altro congedo, una rapsodia teatrale clownesca e surrealista. Questa «trama, quasi jazzistica, di variazioni», l’ibridazione continua di linguaggi differenti ha un suo sostrato amaro, ha ben poco di giocoso gioioso postmoderno: siamo in un «feudo dopo-borghese, che forma a più forme vuote del sé». Alla molteplicità truccata della società dello spettacolo nessuno può veramente sfuggire, «sono, non sono quello ch’è in scena»; anche se occorre comunque resistere, sia pure «imbastardendo linguaggi, pensare». L’ibridazione praticata dal libro rovescia in senso critico quella manipolatoria dello spettacolo. Un tema ricorrente percorre le parti disperse come una metafora ossessiva: il fantasma del corpo in frammenti e l’elaborazione di figure che li ricompongano insieme: ma mostrandoli come tali, lucidamente, senza falsarie consolazioni. Frammenti o frantumi dell’io individuale colpito dai traumi personali, certo, ma anche poi dell’inconscio collettivo di una generazione, quella dell’autore, che dalla superfice euforica del berlusconismo è passata al disincanto scellerato del nuovo fascismo.

La crisi epilettica descritta nel libro è ben lontana dall’essere una pura notazione biografica e comunque non è ad essa attribuito alcun particolare allargamento della coscienza normale: è piuttosto un’esperienza emblematica, una profonda percezione del fondo oscuro, della minaccia della corporeità in frammenti, che è sì un vissuto patologico, ma che ci investe tutti, collettivamente, sottoposti come siamo all’incombere quanto meno immaginario della guerra e della malattia della nostra civiltà:  è il «farsi irreale e sovrastarci di ogni cosa… Sono il tremore completo che d’improvviso, e per un tempo all’apparenza crescente, sconquassa ogni parete del corpo, frastagliando tutti i volumi percepiti dagli occhi, frammentando i vari suoni e persino il silenzio, prolungando la eco dei nostri pensieri, se un’ansia d’errore s’impossessa di noi. Sono niente che ciascuno non abbia» (41, 42). La stessa sessualità perde confini e contorni, diviene un liquido trasmutare oltre la dicotomia rassicurante del maschile e del femminile: «infine pareva liquefarsi, o anzi mutarsi in un ermafrodito che, nudo, si slabbrava in una trama di schegge», ricomparendo qui la metafora ossessiva della scomposizione (53), la quale si slarga a percezione cosmica, transitando dall’inconscio personale a quello collettivo: «il corpo gli s’era aperto in un ventaglio di crepe infinite… Era morto, consapevole di ridursi in frammenti…il mondo cedeva… tutto, intorno a me, si squaderna…l’intero creato sarebbe andato in frantumi» (55,56,57), in un preannuncio di tempo apocalittico.

Un altro tema dominante del libro, la morte o addirittura l’assassinio fantasmatico dei padri, si può leggere come chiave di volta di un’epoca che non ammette più transizione, eredità e tradizione dei saperi e dell’ethos, coinvolta in una drammatica crisi della presenza, a malapena coperta dalla banalità grottesca dei poteri attuali. In Elegia di un centone Tricomi compone in un montaggio di frammenti suoi e di altri scrittori una breve storia italiana a partire dal secondo Novecento, nel transito sempre più dissolutivo verso il trionfo del consumo e delle immagini di merce: disgregandosi la possibilità di un linguaggio che tramandi esperienza oltre la devastazione antropologica prima ancora che culturale del berlusconismo. Ovunque «un assurdo che assedia», un «gioco truccato», nella «latrina occidentale» (così nella poesia Rivoluzione, in casa mia). Il padre si configura continuamente come un fantasma, un’assenza che assilla il figlio, destinandolo a una decisione impossibile: «ne sento spesso la voce, non è» (14). Nella prima parte della narrazione Al terzo piano fra la polvere il narrante è costantemente dissociato fra un osservatore che gli si rivolge col tu e un io che cerca di ricomporre, senza riuscirci, i frammenti di se stesso, di fronte a un trauma fondativo della sua psiche: la morte, il suicidio, o anzi l’omicidio del padre, con l’inenarrabile senso di colpa che ne deriva:

«davvero io credo che potresti finire potrei pure finire in troppi pezzi sì, mille pezzi… qualche cosa non sai bene che cosa sta per farmi sta per farti scoppiare sì, straripare… non c’è niente proprio più niente che possa saldarli tutti saldarli in una sola figura in una vana figura che abbia il mio nome che conservi il tuo nome» (25-26).

O in forma più icastica: «e mi chiusi la porta dietro di sé»

«Un fatto però l’ho capito: che ho immaginato morto mio padre prima del tempo, che ho quasi agognato morto mio padre prima del tempo, che ho temuto morto mio padre prima del tempo, che mi sono condannato al senso di colpa prima del tempo per aver percepito morto mio padre prima del tempo» (240).

L’assoluta mancanza di stima per il padre, vittima e vittimista, dominato da «uno spudorato processo regressivo» (62), da «un autentico desiderio, si sarebbe detto, di reinfetazione» (71), fino all’indistinzione sessuale, «una donna incinta e con incontenibili voglie: sempre di più il padre prese ad apparirgli questo» (73), il non riconoscimento di alcuna transizione ereditaria, diviene psichicamente fantasma di morte, assassinio, rivolta cruenta e senso di colpa che si rovescia in irriconosciuta dipendenza, che poi invece diventa matura coscienza di una «reciproca abiezione…fino al punto che lui, sentendosi perso, mi vuole con sé, nella morte; fino al punto che io, vedendolo perso, mi voglio con lui, nella morte» e dunque anche di un disperato e intenso amore. Solo nel suicidio il padre riacquista dignità creaturale: questo stato d’animo rivela qualcosa dell’inconscio del collettivo del secondo Novecento, di una relazione tragica con la figura paterna, più che di una semplice “evaporazione”, nesso di dolore che oggi invece, non so se sia meglio o peggio, sta mutandosi in una spenta anoressica atonia, verso un padre «senza finestre né porte» (130). Il narrante è ancora sospeso tra fra il tragico rapporto al padre della modernità (freudiana, kafkiana, lacaniana…) e quello postmoderno asettico e anaffettivo, percepisce, in bilico, entrambe le cose e ha ancora la memoria per confrontare la tragedia edipica con l’anaffettività dell’evaporazione.

C’è «una frattura fra pensiero e parola» (35), uno sfaldarsi delle parole, tanto più nel vuoto sospeso in cui viviamo dopo l’era Covid, rapidamente trascorsa in una drôle de préguerre e nell’avanzare di nuovi fascismi: e la previsione politica del finale del libro è ormai sconcia evidenza: «un avveniristico neotribalismo con signori di orde primitive a renderci schiavi del loro godere» (242), un godimento che qui va inteso nel suo significato lacaniano più negativo, e cioè come illimitante pulsione di morte, rovesciata sull’altro, e fondamento di un imperialismo di nuovo conio, tanto più sciagurato in quanto si esibisce come connubio, vuoto di ogni ideologia, tra personalità autoritaria e anarcocapitalismo libertario (in apparenza). Un godimento mortifero sembra dominare l’apparenza di superficie euforica e isterica dell’Occidente, «simulazioni di vita sino alla morte; ossessioni di godimento sino allo schianto; prigioni di totale anarchia per marcire da schiavi» (160). Alcuni versi colgono la deriva delirante del tempo del Covid, quando i neofascisti novax in piazza assalivano una sede della CGL gridando “libertà, libertà”, le case farmaceutiche lucravano e negavano i vaccini ai paesi poveri del mondo, e una sorta di anarcoliberismo dislabbrava gli stessi concetti di destra e sinistra: «Soltanto ipnosi ed eccidi/quando l’accrocco è tutto perfetto/ tra – qui – autoritari deliqui/ e – là – tirannia libertaria» (166). Eppure c’è in Tricomi un disperato dovere di resistenza, eretto come un persuaso stare di fronte al nulla di senso che minaccia la storia, e forse l’esistenza in generale: non c’è dubbio che Tricomi parta da un’antropologia originariamente negativa, che però lo spinge a ulteriormente affermare quella solidarietà resistente, di cui è maestra la Ginestra di Leopardi: «non mi voglio piegare all’osceno, se dovesse arrivare o che già percepisco (244)…

Gli strumenti di comprensione, le categorie concettuali del Novecento non bastano più a comprendere il vuoto di tempo in cui viviamo, soprattutto non permettono di distinguere il futuro: «cianfrusaglie novecentesche che già quando iniziavo a cumularle, trent’anni fa, erano robaccia per ferravecchi, adesso non spiegano niente, nel nostro un po’ sconcio bailamme di civiltà» (244). Non si può però abbandonare la «speranza di rinverdire la manutenzione, ciascuno per come riesce a supporsene in grado, dell’essere insieme, dell’essere storia, del non imbestiarci» (230). Il compito della poesia in questo contesto è necessariamente umile: si limita a «qualche barlume da incatramare» (122), a recuperare «l’orma appena d’una fede perduta» (205). Ma di fronte al tempo sospeso indicato dal titolo, la poesia può comunque aprire uno spazio utopico, «strappare una forma all’informe accadere», «preservarle, le cose, per quanti verranno…fumeranno, le rovine del tempo, /di luce, l’aria screziando d’incerto» (230, 219). La poesia deve cogliere la percezione della fine di un ordine simbolico, quale stiamo vivendo, l’incertezza di questa crisi della presenza, senza temere di mostrare le macerie del tempo, che si accumulano di fronte allo sguardo dell’Angelus Novus di Klee, evocato da Benjamin nelle sue tesi sul concetto di storia: ma non perdendo quel bagliore di luci sia pur fioche e confuse che si ostinano a persistere aleggiando sopra queste rovine:

«Poi magari sarà vero, che lì tutto muore, ma intanto non resta, per vivere, che fare come se così non fosse, come se poi si potesse ricominciare da capo. Lo spazio della propria tenace dignità, della propria vera resistenza alla barbarie, della propria decenza individualmente politica, è questo “come se”» (200).

È con un accento pasoliniano che il poeta residuale riconosce la tragica bellezza del creato, da sempre incrinata da sospetto del nulla, ed ora minacciata anche da una sparizione storica: «E ovunque quanta, quanta bellezza. /Ignara incolta felice bellezza. /Stupita esatta tremante bellezza. /Ambita offesa tenace bellezza. /Mentita ingorda svanita bellezza» (211). Dove la bellezza è tremante perché internamente ferita dalla sua labilità, da un suo non arrestabile trascorrere e questo può essere un dato archetipico: ma storicamente oggi questo tremore è minacciato esso stesso di scomparsa perché lo spettacolo ci dà una bellezza offesa, mentita, svanita. Ma la bellezza è tale proprio in quanto percorsa dal dolore della caducità, che accetta e contrasta ad un tempo: mentre il godimento mortifero, ingordo, del discorso del capitale cancella la percezione della finitudine in favore di simulacri e di immagini che dovrebbero stimolare all’infinito il desiderio, nell’illusione immaginaria di una pseudoeternità, di una fantasmagoria di appagamento, che è solo apologia delle merci. Mentre la bellezza, la poesia, non può mai definirsi totale o assoluta, ma esatta nel cogliere il tremito del tempo, «se poco è poi quel che conta, se la polvere di ogni qui vivo si perde nell’aria per d’un tratto svanire, il nulla soltanto, Francesco, sa arrampicarsi, in ultimo, a perfezione. All’esattezza di un verso». Nel nutrirsi di questa esattezza, e precisione, nel rifiutare gli orpelli compiaciuti del Kitsch spettacolare, nella ferma descrizione del trauma, e nel tentativo di riscattarne la negatività, difendendo la creatura dalla morte, anche se il successo è impossibile, sta il dovere etico della poesia, e non in declamazioni retoriche o ideologiche.

«Perché un verso che offra presenza, dove c’era l’assenza, può, più di altri, non andare disperso, pur senza l’autore a cantarlo».

In una crisi della presenza, come quella che stiamo attraversando, la poesia può costituire una riparazione del trauma, una traccia di ricostituzione di un nuovo ordine simbolico, una difesa e un confronto di contro all’irruzione del Reale: e sopravvive perfino alla scomparsa dell’autore. La nostra condizione storica è espressa dai versi «non è più oggi, tirando le somme, non già ieri, non ancora domani», che esprime un vuoto delle dimensioni temporali, che esistono svanenti e trapassanti: e cioè come incerta prospezione immaginaria e non come progetto e memoria. Ad esse sembra che solo la poesia possa dare una qualche espressione simbolica.

È a un amico morente che si riferiscono queste parole, in cui risuona la tragedia dell’esistere: «vorresti gridare, anzi gridi, nel vortice muto. Non senti levarsi le urla, né altri le ascolta. Insisti più forte, sulle corde vocali, ma sei risucchiato in un’afona spugna» (224); questo viene certo detto di una singola morte reale, per un amico perduto e la sua parola ammutolita, ma forse vale pure per altre morti, quelle che avvengono nelle nostre guerre e nei nostri mari, perché anche qui si levano urla che nessuno può o vuole ascoltare. Il verso che offre presenza

«si nutre di ciò che trascorre, si vuole precario come quello che afferra mentre scompare, non cerca rimedi contro l’oblio, sembra allora non sappia durare, e invece magari resiste, anche un attimo solo di un’era in rovina, quale orma dell’orma di quant’è svanito».

Il trascorrimento dell’esistenza  è un apparire sparendo, transito di forme, e la poesia oggi, anche nella scansione ritmica e nelle figure, deve mostrarlo, perché è il tratto di un’intera epoca storica, la quale, come ha detto al suo folgorante modo Hölderlin, diviene nel trapassare, e allora si capisce che il rimando agli antichi ordini e alle antiche scansioni si mostri come traccia sparente, citazione sviata (détournée), eppure resistente perché il passato non resti interamente muto, e l’oggetto desueto oltre che mostrare la fine di un mondo ne permetta anche una salvazione simbolica; «addirittura, i canti di Tasha e di Wolfi ricalcheranno, da un certo punto in poi, lo scheletro della terzina dantesca o incatenata» (155), e in molte poesie del libro riecheggia il suono di incurvate quartine in rima, frammenti di sonetto o di poema.

«Traccia sommessa che alcuni e qualcosa, prima del crollo, non hanno trasceso, nascosti, la propria immanenza. L’hanno vissuta» (232).

Il verso «può essere leggero come le nuvole ma perché sa e proviene dalla durezza, dalla fatica, dal dolore che non ha voce per dirsi» (Scarabicchi). Traccia dunque labile eppure fondamentale, se rivela, ricorda e in parte riscatta il trauma vissuto, sporge, anche solo di poco, oltre di esso, e ce lo
mostra
(come se fosse)
redento.

Nota sul padre. Come altrove ha sottolineato lo stesso Tricomi, l’evaporazione del padre non si identifica affatto con quella del patriarcato, che anzi si ripresenta oggi in forme identitarie, fondamentaliste e razziste, coesiste in un ibrido politico e psichico con l’individualismo neoliberista. Né a mitigarne la violenza vale il fatto che i partiti neofascisti e grandi istituzioni economiche siano talvolta diretti da donne dal duro volto autoritario, quasi che il sesso biologico potesse di per sé modificare la loro appartenenza psichica alla tradizione del dominio e all’impersonalità astratta del capitalismo. Lacan parla di «evaporation du père» in una nota del 1968, che però va letta per intera, per comprenderne il contesto e il valore politico: «Credo che, nella nostra epoca, la traccia, la cicatrice dell’evaporazione del padre, potremmo metterla nella rubrica e sotto il titolo generale della segregazione. Noi crediamo che l’universalismo, la comunicazione della nostra civiltà omogeinizzi i rapporti tra gli uomini. Penso invece che ciò che caratterizza il nostro secolo…è una segregazione ramificata, rafforzata, stratificata a tutti i livelli, che non fa altro che moltiplicare barriere».

Nel corso di scritti e seminari tenuti negli anni dal 1968 in poi, Lacan ha sempre più distinto un «discorso del capitalista» dal tradizionale «discorso del padrone». Il primo sarebbe caratterizzato da una inedita «ingiunzione al godimento», caratteristica del capitalismo nella sua fase di dominio della fantasmagoria consumista delle merci, mentre il secondo era ancora dominato dal rapporto servo-signore e dalla lotta per il riconoscimento. Questa riflessione di Lacan è direttamente condizionata dagli eventi del 68 e dal difficile dialogo con gli studenti in rivolta, i quali, a parere di Lacan, avrebbero continuato a ragionare pensando a un «padrone repressivo» nei riguardi del desiderio, piuttosto che a un capitalista produttore di godimento consumistico.

Il «discorso del padrone» è un tipo di legame sociale e di potere ancora fondato sulla sua incarnazione personale. Lacan ricorda il rapporto tra il padrone e lo schiavo, che si appropria del suo sapere, nel dialogo Menone di Platone, la relazione tra il servo e il signore feudale, la dialettica servo-padrone così come è descritta da Hegel nella Fenomenologia. In un certo senso anche il primo capitalismo fino all’Ottocento mantiene questo carattere concreto del potere, configurato in una persona a cui ci si sottomette come a un buon padre o che si odia come un despota. Passando tuttavia dal regime formale al dominio reale del capitale, il luogo del padrone si spersonalizza: non troveremo più in questo posto simbolico un corpo di carne e di ossa, ma la scheletrita astrazione del capitale, che diviene il vero unico invisibile soggetto del movimento sociale; e se figure ancora compaiono sulla scena, esse sono agite dall’impersonale moto, sono in realtà maschere di capitale, la loro autonomia è un gioco di apparenze. Tale è il discorso del capitalista: più che di evaporazione del padre si può allora parlare di processo di astrazione crescente che sostituisce e si incorpora quella che un tempo era la sua funzione personale edipica.

A compenso di questa indigeribile astrazione sorgono, contraddittori in apparenza ma in realtà complementari i friabili capi neofascisti attuali, sollecitando e calamitando in forma perversa l’emotività che non trova più espressione nell’ordine simbolico; l’imago materna subisce una involuzione parallela a quella paterna, divenendo amalgama colloso, e perdendo i suoi tratti generativi e protettivi. Non è che il matriarcato si sostituisca al nome del padre: è che entrambi decadono in una reciproca perversione.

Va detto che il primo a notare la sostituzione del padre edipico con queste potenze arcaiche e preedipiche è stato Adorno, nei suoi studi sulla personalità autoritaria e nei Minima Moralia.

Il tema Di un altro congedo è il lavoro del lutto e il suo rapporto con la morte e con la memoria. Nel nascere e nel morire non c’è niente di naturale, almeno per noi umani che siamo consapevoli dei due termini, che non chiediamo di nascere e per cui è del tutto assurdo morire. In verità la nostra vita appare come un incidente nella storia del cosmo, o forse il cosmo stesso è un incidente tra l’essere e il nulla,

è uno sbavo nel rammendo,
il nascere, appena.
È un inciampo del corsivo,
perdere fiato, battito, luce,
nascere è appena una slabbratura nel tessuto del mondo,
che di noi poco si cura,
quasi inavvertibile,
mentre morire interrompe l’abitudine del vivere, il corsivo, lo scorrere inclinato che ci è divenuto consustanziale, ovvio, e se si arresta appare dunque soggetto ad un inspiegabile inciampo, un ostacolo casuale e immotivato e immotivabile, forse il corsivo interrotto è quello delle lettere del nostro nome che talvolta si cuce sul tessuto delle maglie e delle camice, ed ora è perduto,
finché siamo vivi ci sembra bello, ci rallegra che felice schiumi sudore, /il corpo, dilatando i tessuti, che marchi così la sua presenza vitale, ritorna notiamo continua la metafora del tessuto,
nascere è un rammendo,
vivere una dilatazione della stoffa dell’essere,
ma cosa lasciamo noi di veramente nostro sul tessuto della vita, quale figura ricamiamo, quale segno del nostro passaggio e del nostro uso, che riveli ciò che siamo stati? Ebbene poco, poco più di un filo sbeccato,
Consolarsi non vale
che ghiacci una smorfia,
sbecchi un ordito,
il tempo di ognuno, sul raso.

Il nostro tempo slabbra appena il tessuto, il raso, ricama appena una smorfia, ghiacciata perché solidifica in una figura senza futuro una vita che era in effetti fluire e mutare, prospettiva e ricordo,
poi qui la poesia subisce una cesura e una svolta, dalle considerazioni di ordine generale si passa una situazione concreta,
La veglia ha scolpito l’assenza

Si parla di qualcuno che veglia una persona amata e scomparsa, e in questo la perdita gli sembra dura, rigida, immota, immodificabile, inassorbibile, come una pietra scolpita e insensata,
non è subito discernimento
ma dolore quand’è schiava energia
meccanico schiudersi addosso.
È diniego o allucinazione,
l’orma slabbrata sopra il respiro.

In tale stato il dolore è irredimibile, incomprensibile, diniego perché la morte è rifiutata come impossibile, e dunque la persona perduta è presente come allucinazione, compare come fantasma vivente, un’orma slabbrata che si identifica con il proprio respiro, il non essere è acerbamente rifiutato, e piuttosto che ammetterlo si sceglie il delirio, meglio il delirio, si potrebbe dire, che il vuoto e la mancanza assoluta, ma in realtà non è così, perché l’allucinazione impedisce che la mancanza si trasformi in memoria, e la persona perduta continui a vivere come figura interna dell’anima, e come tale se ne propaghi il ricordo, il lavoro del lutto è in questa trasformazione dell’allucinazione in memoria, e però non ha fretta:
è per caso se ti lasci scostare
dalla trama delle riapparizioni,
le riapparizioni non sono memoria, sono anzi il contrario di essa, lasciano il perduto all’esterno di sé invece che nella più profonda sopravvivenza interiore
poi accade qualcosa una sera, un’incomoda sera, il delirio allucinatorio si arresta, il combaciare con una presenza irreale si allenta,
Il calco della voce dà tregua,
l’odore non stinge intero il palato,non s’accosta un passo ad un altro
nella febbre dell’immaginario
arrancare tra vecchie salite:
non si aderisce più interamente alla voce all’odore perduti, non si fantasma la loro impossibile presenza, nell’immaginario arrancare, nella ripetizione di gesti passati, che si vorrebbe ripetendo eternare presenti, c’è un distacco dall’adesione immediata allucinatoria, che permette l’interiorità della memoria, compare il ricordo di un viaggio di un tempo felice,
fuori del Duomo; laggiù si va in Grecia
sull’acqua del porto scaglie di sole.

Non è solo un ricordo
è l’apertura di uno spazio e di una luminosità
l’alterità del mare
la lontananza di isole e onde screziate
e a questo punto l’immagine di colei che è scomparsa riappare, non più come fantasma, ma come grato ricordo, profondamente immerso nel cuore e nella psiche, interiorizzato,
Ed è lì che la vedi, che la rivedi,
in una ruga malcerta del vuoto,
dentro i contorni di qualche suo gesto,
mentre non chiama, non vive e non è:
è una presenza certo, ma non più incombente col malessere di un reale fittizio, riconosciuta nella sua assenza dalla realtà e nel suo esistere nel fondo interiore, non chiama non vive non è, ma proprio per questo riconoscimento nel vuoto d’essere, malcerto, è possibile conservarne l’essenza in una visione intima, che nulla può cancellare, è una
privazione finalmente assoluta
che arresa può farti annaspare
è l’ammissione, il riconoscimento della perdita, ma è frammista l’angoscia al sollievo, perché il delirio della denegazione allucinatoria della morte lascia ora il posto al rito intimo e al dialogo profondo con l’immagine interna, in cui lei sopravvive per sempre,
in un capogiro, quindi una fitta
di colma luminescenza cieca.Fermiamoci un attimo su quest’ultimo verso, che possiede un raro spessore di significato: perché – indipendentemente da qualsiasi fede positiva – mi ha ricordato la notte oscura di San Giovanni della Croce: «La sua chiarità mai non s’oscura /e so che ogni luce in lei s’accende, /sebbene sia notte». Questa coincidenza di luce e cecità, di vuota assenza che si trasforma in pienezza dell’intuizione intima, è trasposta nella poesia di Tricomi dal teologico nel quotidiano esistere, ma conserva l’intensità dell’esperienza in cui la luminescenza è colma e cieca ad un tempo, un paradosso che si configura qui in quella che Benjamin avrebbe chiamato una “illuminazione profana”, la simultaneità di un’assenza che pone l’amata, perché posta su un piano diverso dal reale, sottratta al trascorrere, in una presenza spirituale di ordine superiore, esperienza che come tale dura, non può durare che un attimo solo. Poi è trascorso. / La stanza, di nuovo, ora è ferma, il lavoro del lutto è giunto a compimento,
Scopri che adesso in silenzio principia
Il grato ricatto della memoria
che ci interroga e interrogherà per sempre, ma è grato questo “ricatto”, è una possessione divenuta amica, libera da ogni colpa e da ogni negazione, oltre la fissità dell’Io, metamorfosi dell’amore in memoria che non muore.

Nota sul lutto. Secondo Freud l’avversione ad ammettere la perdita di un oggetto amato «può essere talmente intensa da sfociare in un estraniamento dalla realtà e in una pertinace adesione all’oggetto, consentita dall’instaurarsi di una psicosi allucinatoria del desiderio…l’esistenza dell’oggetto perduto viene psichicamente prolungata…Tutti i ricordi e le aspettative con riferimento ai quali la libido era legata all’oggetto vengono evocati e sovrainvestiti uno a uno, e il distacco della libido si effettua in relazione a ciascuno di essi».

Secondo M. Klein, il lutto ci riporta nella “posizione depressiva” che abbiamo sperimentato nella prima infanzia, quando «mosso dalle angosce depressive (timore della distruzione dell’oggetto amato e timore della distruzione di se stesso) l’Io crea immagini fantastiche onnipotenti e violente volte in parte a controllare e dominare gli oggetti ‘cattivi’, pericolosi, e in parte a salvare e restaurare quelli amati». L’idealizzazione estrema coincide qui con ciò che la Klein chiama «il diniego»: «Senza un diniego parziale e temporaneo della realtà psichica l’Io non potrebbe sopportare la catastrofe da cui si sente minacciato quando la posizione depressiva giunge al culmine». La perdita che subiamo in un lutto presente riattiva anche quella originaria che, in modo più o meno grave abbiamo sentito nell’infanzia, ed è per questo che ciò che è attuale può portare a una regressione e disgregazione dell’Io. Il “lavoro” del lutto agisce per cercare di attenuare e integrare questa minaccia: «Ogni volta che si prova la perdita di una persona amata si sente come se anche tali oggetti [gli oggetti buoni interiorizzati, sostanzialmente i genitori amati] venissero a mancare, fossero distrutti. Si ha quindi la riattivazione dell’antica posizione depressiva, originata a suo tempo dalle modalità naturali dell’allattamento, dalla situazione specifica dello svezzamento, dalla situazione edipica e da ogni altra fonte del genere e, insieme ad essa, delle angosce, del senso di colpa, dei sentimenti di perdita e cordoglio», sentimenti la cui causa resta in certa misura inconscia e di cui si stenta a cogliere il nesso con la situazione attuale, che non sempre sembrerebbe giustificarli. Nel lavoro del lutto «si deve soffrire lo spasimo di ricostruire un mondo interiore che si sente in pericolo di disfacimento e di crollo. Nel lutto normale si riattivano anche le antiche angosce psicotiche». Nel lavoro del lutto compiuto, «l’individuo stabilisce dentro di sé l’oggetto d’amore perduto… ripete l’acquisizione di ciò che già aveva conseguito nell’infanzia», e che ora era di nuovo minacciato di disgregazione.

L'articolo Il grato ricatto della memoria. <br>Note su “Non già ieri, non ancora domani” di Antonio Tricomi proviene da Litorale.

Il mio contributo al Convegno di oggi vuole essere una riflessione, necessariamente breve e schematica, sulle ragioni delle manifestazioni precoci dei DNA. Come collocare dal punto di vista diagnostico tale fenomeno sintomatico, peraltro sempre più diffuso? Possiamo, cioè, considerare le anoressie precoci un’estensione posticipata delle anoressie infantili oppure le dobbiamo classificare come l’espressione anticipata delle anoressie adolescenziali? O, al contrario, dobbiamo ritenerle un fenomeno sintomatologico a sé stante? Intorno a questi interrogativi sommari, articolerò il mio ragionamento.

Vorrei iniziare il mio intervento sottolineando innanzitutto la differenza tra il sintomo dell’anoressia infantile (fenomeno che si sviluppa dai primi mesi di vita fino ai 7-8 anni) e quello legato alla precocità dell’esordio dell’anoressia adolescenziale (che riguarda più spesso bambine di 10-11-12 anni). La mia idea è che non ci sia continuità tra le due forme. Ci troviamo di fronte a due logiche completamente diverse, che non vanno in alcun modo confuse: l’una non è la manifestazione tardiva dell’altra. L’anoressia di un bambino di tre anni va distinta sul piano logico da quella di una ragazzina di 10-11 anni. Due considerazioni mi sembrano sufficienti a motivare tale ipotesi:

1. Nell’anoressia infantile, non si riscontra la netta prevalenza del sesso femminile su quello maschile, fattore che, al contrario, rileviamo come determinante nell’anoressia pre-adolescenziale.
2. In una nota ricerca condotta da Massimo Ammanniti (Psicopatologia dello sviluppo e anoressia infantile: continuità omotipica ed eterotipica, apparsa su Noos nel 2008), i dati finali avvaloravano l’ipotesi che profili di personalità disfunzionali delle madri di bambini con anoressia infantile costituivano un significativo fattore di rischio per il funzionamento emotivo-comportamentale del bambino stesso e per la stabilizzazione di comportamenti alimentari disadattivi durante l’età evolutiva: la stessa considerazione non può essere sostenuta con altrettanta certezza in caso di anoressia adolescenziale, in cui fattori socioculturali ed extrafamiliari giocano, vista l’età delle pazienti, un ruolo decisivo.

In sintesi, nell’anoressia infantile, l’appartenenza al genere maschile o femminile rappresenta una variabile relativamente ininfluente sullo sviluppo del sintomo, mentre è assolutamente decisivo il ruolo giocato dal rapporto dell’infante con il suo accudente: nell’anoressia ad esordio precoce, viceversa, l’appartenenza al genere femminile è determinante, così come la pressione esercitata dal contesto sociale e culturale all’interno del quale le relazioni con i genitori si sviluppano.

Bisogna tuttavia considerare che, anche rispetto alle classiche forme di anoressia-bulimia adolescenziali, i quadri morbosi che osserviamo in ragazzine poco più che bambine sembrano presentare caratteristiche proprie, non riscontrabili nelle manifestazioni ad esordio postpuberale. In effetti, paragonati agli adolescenti, questi pazienti prepuberi presentano una sintomatologia specifica, di cui ricorderò velocemente gli elementi psicopatologici che insistono con maggior frequenza:

• una perdita di peso più severa e più rapida;
• un’afagia (spesso totale) che richiede frequentemente il ricorso all’alimentazione con il sondino nasogastrico;
• presenza di sintomi tipici quali senso di nausea, dolori addominali, restrizione idrica;
• ridotta capacità di verbalizzare le cognizioni anoressiche;
• maggiore isolamento sociale e rigidità cognitiva; elementi psicopatologici, questi, che lasciano supporre, secondo alcuni autori, la presenza di un significativo legame con i disturbi dello spettro autistico (ipotesi formulata, ad esempio, nel rapporto dell’Haute Autoritè de Santè pubblicato in Francia nel luglio 2022, documento prezioso per chi si occupa della cura di questa patologia).

Sembrerebbe, allora, che ci troviamo a fare i conti con una forma psicopatologica a sé stante, che non può essere assimilata né all’anoressia infantile né a quella adolescenziale. La questione è controversa e le opinioni degli studiosi divergono. Di certo, questa che è comunemente considerata un’anticipazione temporale del fenomeno anoressico che meglio conosciamo (quello che, per l’appunto, riguarda gli adolescenti) evidenzia i tratti tipici della contemporaneità, lo spirito del tempo, il clima socioculturale nel quale l’infanzia e la prepubertà si sviluppano. Proverò ad isolare alcuni fattori caratterizzanti.

1. L’attitudine psico-comportamentale che osserviamo negli esordi precoci dei DNA è, in questa specifica fascia di età, rintracciabile anche in altri campi dell’esperienza ordinaria dei ragazzi e delle ragazze. Mi riferisco alla presenza importante, in soggetti di poco più di 10-12 anni, di comportamenti in cui il soggetto si mette in pericolo, sfidando, ad esempio, il senso di gravità, l’equilibrio (attitudine che ritroviamo, ad esempio, in pratiche quali il Parkour, lo skating e altri sport estremi), alla ricerca del dolore (come in alcune pratiche tipo il cutting o in certe tipologie di piercing) e, ancora, nella sperimentazione di tentativi precoci di sballo, come avviene nell’assunzione di sostanze (già nel periodo delle scuole medie). Bisogna contestualizzare il sintomo anoressico ad esordio precoce in un clima generale e in un tempo evolutivo nel quale, anche in coetanei non necessariamente ‘patologici’, si affermano atteggiamenti caratterizzati da una volontà di intensificazione emotiva, dalla volontà di amplificare i propri vissuti emotivi fino al loro possibile ribaltamento in un probabile annullamento definitivo. Insomma, c’è qualcosa che accade ai nostri ragazzi e ragazze in un periodo di tempo che coincide (all’incirca) con i primi anni delle medie e che li pone in una condizione in cui, in anticipo rispetto al loro sviluppo e all’acquisizione di capacità di elaborazione, si confrontano – direi in maniera goffa e spregiudicata – con il concetto della morte e con il rischio di morire – sprovvisti, però, della chance di farne qualcosa di diverso da semplici agiti.
   
2. Secondo elemento: l’anoressia precoce anticipa lo sviluppo sessuale. Non è – come siamo abituati a pensare per le pazienti più grandi – la risposta del soggetto all’esplosione della propria femminilità (ormonale, emotiva, sessuale), ma la precede, accade, cioè, prima che accada qualcosa a quel livello lì. Anche questo deve voler dire qualcosa. Non si tratta di un tentativo di ritorno indietro, ma di un rifiuto di andare avanti: il che – come potete immaginare – non è proprio la stessa cosa. È un modo per non collocarsi in un genere: non di rifiutarlo. Non a caso riscontriamo sempre più spesso DNA associati a quelli che il DSM definisce disforie di genere. C’è un’angoscia a definirsi in un genere: ed è così, allora che le ragazzine che incontriamo, a questa angoscia, rispondono con una sorta di sospensione del tempo, con la costruzione di una bolla, di un incantesimo, in cui nulla più si muove, niente si trasforma. Una stasi che blocca il divenire. L’anoressia precoce blocca la crescita e la trasformazione dei corpi. Non la corregge, come accade nelle anoressie successive. Frequentemente – ma non necessariamente – si scatena a seguito della prima mestruazione: dunque, non appena un segnale del corpo informa il soggetto della direzione che sta prendendo. In molti altri casi, si struttura come per evitare che il menarca arrivi.
   
3. Terzo elemento: le bambine di 9-10-11 anni che riceviamo nelle nostre strutture sono, in molti casi, figlie di donne che probabilmente hanno vissuto la loro tarda adolescenza e prima gioventù in un periodo storico (15-20 anni fa) in cui la diffusione epidemica dei DNA si era già affermata e che con molta probabilità sono state sfiorate (attraverso le storie delle loro amiche o delle loro sorelle), oppure travolte esse stesse, da quei sintomi, magari in maniera silente, non evidente ai loro cari. Nelle storie cliniche rileviamo, spesso, questo dato: mamme che dicono di aver superato il problema della loro anoressia o bulimia ‘da sole’, e che ora si trovano a fare i conti con la malattia della figlia: si potrebbe dire che quel che non aveva trovato una possibilità di simbolizzazione e un lavoro di elaborazione adeguato al proprio disagio, che era stato semplicemente rimosso (o risolto con un matrimonio frettoloso e con una maternità accelerata), ritorna in forma sintomatica nella storia delle figlie. La figlia eredita il nucleo rimosso materno: un rimosso che ha a che fare con il tema della femminilità, con l’enigma della femminilità. Che, come visto, sarà l’oggetto di un totale rigetto. In altri termini, è verosimile ipotizzare che la bambina abbia – a propria insaputa e a insaputa della madre stessa – fiutato, percepito, intuito, captato la presenza di un nodo problematico materno sul tema dell’esser donna e che se ne sia fatta carico assumendo su di sé la responsabilità di rifiutarlo.
   
4. Quarto elemento: sappiamo, però, che il fenomeno di cui stiamo parlando può svilupparsi anche in assenza di simili contingenze. Non tutte le mamme delle ragazzine che incontriamo hanno avuto contatti più o meno ravvicinati con sintomi alimentari. Più in generale, invece, possiamo rilevare un insieme di dati clinici che riguarda la popolazione infantile tout court (all’interno della quale, un numero significativo di individui correrà il rischio, qualche anno più tardi, di sviluppare sintomi alimentari). Notiamo infatti con sempre maggiore frequenza:
   – l’aumento significativo di disturbi relativi all’acquisizione del linguaggio (problemi fonatori di varia natura);
   – aumento di sintomi di deglutizione atipica;
   – difficoltà nella masticazione (la paura di ingoiare, che trasforma l’atto dell’introiezione del cibo in un momento traumatico);
   – estrema selettività dei cibi (anche in bambini non sintomatici).
   A queste problematiche, occorre aggiungere la diffusissima difficoltà di addormentamento e il pavor nocturnus.
   Come vedete, sono tutti sintomi che indicano una netta prevalenza sintomatica del registro dell’oralità, fattore, questo, di cui occorre tenere conto. Chiudere la bocca – o non farla funzionare a pieno (non farla parlare, non farla mangiare, aprirla in maniera super-controllata, ecc.) – rappresenta una forma di selezione e di controllo del rapporto con l’altro. L’altro – e il cibo è l’altro per eccellenza, proviene dall’altro, è dato dall’altro, è il prodotto dell’altro – va tenuto sotto controllo. D’altra parte, tuttavia, non deve mai mancare (come il fenomeno della difficoltà di addormentamento testimonia). Insomma, ci troviamo di fronte a un problema generale (e sintomatico) di separazione, di accettazione dell’altro da sé, di mantenimento di una giusta distanza tra sé e l’altro: un’alternanza di posture di evitamento e di fusione, in una continua oscillazione tra – per utilizzare una felice espressione di Magda Di Renzo – una indipendenza solitaria e una dipendenza simbiotica.
   
5. Quinto elemento: il sentimento che più spesso raccogliamo nelle parole di queste pazienti è quello della vergogna. In altre parole, il non essere all’altezza dell’ideale, il loro non coincidere con l’ideale (un ideale che è determinato dal mondo social, dunque tutto sbilanciato sul piano immaginario). Non un sentimento di colpa – come la clinica delle nevrosi tradizionalmente ci ha mostrato – ma un sentimento di vergogna, legato, cioè a quello che gli altri possono vedere. La vergogna è legata al desiderio (frustrato) di mostrarsi ineccepibile, inappuntabile, senza mancanze, senza difetti, ingiudicabile, perfetta. Non castrata, diremmo noi in psicoanalisi. La vergogna è legata allo sguardo dell’altro – non a caso queste ragazzine ci dicono spesso di essere state bullizzate, cioè viste e derise dall’altro, beccate nel proprio difetto, colte in fallo. Il sentimento di essere state bullizzate va letto in questa dinamica: l’altro ha visto che non sono perfetta e questa consapevolezza mi ritorna (dall’esterno) come volontà di aggressione sadica. Ma in fondo, non dobbiamo dimenticare che questa aggressione è originariamente la propria, diretta da sé a sé, per punirsi per la non coincidenza con il proprio ideale. È il soggetto, in primis, che si bullizza. Suggerisco agli operatori ‘psi’ di non essere troppo inclini a far proprie campagne giornalistiche e social infondate, che fanno del bullismo il presunto fenomeno traumatico. Sentirsi bullizzate è tutt’altro che essere state bullizzate.
   
6. Ultima notazione. Queste ragazze poco più che bambine sembrano davvero il frutto di un funzionamento sociale profondamente modificato negli ultimi decenni. Una modifica che potremmo riassumere in due posture di fondo che sembrano caratterizzare le condotte degli adolescenti: tendenza all’apatia, da un lato, tendenza all’agito, dall’altro. Due condotte all’apparenza contraddittorie, che trovano tuttavia un comune denominatore in quella che il filosofo Hartmut Rosa ha definito la filosofia dell’escalation. L’educazione alla quale sempre più i nostri bambini sono sottoposti è una educazione che o riempie di attività ogni spazio esistenziale (escludendo l’attività del gioco fine a sé stesso), oppure – per problemi familiari di tipo affettivo o economico – delega ogni stimolazione alla tecnologia (dalla TV ai telefoni cellulari). Si tratta, in entrambi i casi, di una iperstimolazione che tende a evitare il momento della noia, del riposo, dell’inattività, momenti vissuti come depressogeni. Rosa, per spiegare il funzionamento delle economie psichiche attuali, utilizza questa interessante metafora: il soggetto contemporaneo è come una motocicletta che per stare in piedi è costretto a muoversi, a correre, ad andare, pur non sapendo dove andare. Il soggetto si iperstimola non perché è alla ricerca di qualcosa, ma perché in assenza di stimolazione si deprimerebbe. Il rapporto con il cibo – evitato o ingurgitato – diventa, in questa ottica, un fattore di stimolazione costante che riempie la vita di senso, che fa muovere la motocicletta evitando che cada per terra, una moto a cui, sempre per stare nella metafora, manca il cavalletto per mantenersi in equilibrio, anche da ferma.

Per concludere, abbiamo rilevato i seguenti fattori determinanti:

• Prevalenza del registro dell’oralità (nelle forme sintomatiche descritte della prima e della seconda infanzia);
• Condotte ordaliche, di messa alla prova rispetto alla morte (anche queste sempre più diffuse nella popolazione in età puberale e prepuberale);
• Rinvio (se non blocco definitivo) del processo di sessuazione e di definizione di genere;
• Predominio dello sguardo e del senso di vergogna, piuttosto che di quello della colpa: vergogna – come dicevo – causata dalla sensazione di non coincidere con l’ideale.
• Ricerca di una iperstimolazione continua che esorcizzi l’incubo della noia (che soggettivamente si trasforma in un vissuto di insensatezza della vita, in una ‘crisi della presenza’, per utilizzare la terminologia dell’antropologo Ernesto De Martino).

Morte, sessualità e ideale: è con queste tre grandi questioni che ragazzine poco più che bambine si confrontano, chiudendo la bocca, non mangiando e non parlando, regredendo, cioè, ad una fase precedente del loro sviluppo. Assistiamo a un rifiuto a fare i conti con la dimensione di incompletezza che tanto la morte, quanto il sesso e l’ideale impongono al soggetto umano: nessuno, infatti, può sfuggire alla morte, nessuno può incarnare perfettamente l’ideale, nessuno può trovarsi a proprio agio nella sessualità. Queste ragazzine sembrano non ‘reggere’ di fronte alla scoperta dell’impossibile padronanza imposta da queste tre dimensioni dell’esistenza: sembrano, in altre parole, non avere gli strumenti necessari per far fronte alla consapevolezza della ineluttabilità della morte, dell’impossibilità di aderire pienamente all’ideale e della difficoltà di assumere una identità sessuale definita. Il che pone la questione di come l’educazione attuale (incarnata nel discorso familiare e sociale) ‘prepari’ (o meno) il bambino ad affrontarle. In questo ambito della psicopatologia, in effetti, – differentemente da quanto accade nelle sintomatologie infantili – l’incrocio tra fattori familiari e fattori macro-sociali diventa particolarmente significativo.

Le anoressie ad esordio precoce sono il frutto di un incontro troppo precoce, avvenuto troppo in anticipo rispetto alle capacità simboliche del soggetto, con le questioni della morte, dell’ideale e della sessualità: dimensioni alle quali il soggetto, poco più che bambino, non è ancora in grado di rispondere né è stato evidentemente aiutato a rispondere. Un incontro traumatico che genera una frattura in quello che Winnicot aveva definito il senso di continuità dell’esistenza: in altri termini, il venir meno dei riferimenti simbolici e il sentirsi improvvisamente esposti all’insensatezza della vita (il cui segnale psicopatologico inconfutabile è rappresentato dall’emersione dell’angoscia).

Ed è all’angoscia del trovarsi senza riparo che il soggetto risponderà strutturando un rituale protettivo e rassicurante, tutto centrato sulla regressione al registro dell’oralità, ritenuto capace di fermare lo scorrere del tempo e, con esso, di impedire la consapevolezza della perdita.

La diffusione di sintomatologie alimentari precoci chiama in causa il funzionamento delle famiglie contemporanee, le difficoltà che attraversano nel definire il proprio compito educativo, lo smarrimento dei genitori nel mantenersi all’altezza del loro ruolo: un funzionamento complicato che riflette, nelle singole storie delle singole ragazze, il disorientamento del più ampio contesto socio-culturale. Le famiglie vivono in un mondo in cui il bambino è un essere problematico, limitante, condizionante. Sempre meno le società (e, purtroppo, in Italia ne abbiamo una drammatica testimonianza) sono organizzate per occuparsi di bambini: genitori che lavorano tutto il giorno, salari bassi, insufficienti politiche economiche di incentivazione della natalità, pochi asili, scarsità di agenzie educative in grado di dare sostegno alla famiglia. Insomma, la nascita di un bambino viene, progressivamente e in maniera crescente, percepita come un fastidio e come un ostacolo alla propria realizzazione. Nel nostro mondo, c’è sempre meno posto per il bambino: questo è un dato di fatto. Rappresentante di una specie in via di estinzione – come scrisse Baudrillard, in un articolo su Liberation, già nel 1995 (Le continent noir de l’enfance) – il bambino, esiliato dalla scena sociale (come i morti, le donne e le masse, aggiungeva il filosofo francese), avrà modo di vendicarsi ponendo al mondo dell’adulto una questione insolubile: una questione che, per l’appunto, si rivelerà nella sua piena drammaticità nell’epoca dell’adolescenza. Ed è questo ciò di cui facciamo esperienza: l’adolescente – ex bambino privato del suo statuto classico – diventa sempre più un alieno, un essere non integrato nel discorso sociale, che non vuole integrarsi, che rifiuta il mondo che lo ha trattato – da bambino – come un prodotto artificiale.

Le ragazzine poco più che bambine che riceviamo nelle nostre strutture in fondo ci dicono questo: che per loro non c’è altro posto che non sia quello della loro radicale extraterritorialità assicurata dalla psicopatologia. Ed è proprio a questa loro percezione di estraneità al mondo nel quale vivono che noi dobbiamo innanzitutto rispondere.

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Traduzione dal francese di Luigi F. Clemente e Franco Lolli

Ai giovani e agli spiriti romantici che, per il fatto che quest’inverno la psicoanalisi va di moda, hanno bisogno di immaginare una delle sedi più floride del rastaquouerismo moderno, lo studio di Freud con gli strumenti per trasformare i conigli in cappelli e il triste determinismo in carta assorbente, non sono affatto turbato di far sapere che il più grande psicologo del nostro tempo abita in una casa dall’apparenza mediocre, in un oscuro quartiere di Vienna. “Caro Signore, mi aveva scritto, avendo in questi giorni pochissimo tempo libero, La prego di venire a farmi visita lunedì (domani 10) alle 3 del pomeriggio, presso il mio studio. Il Suo assai devoto Freud”.

Una modesta targhetta all’ingresso, Pr. Freud 2-4, una domestica non particolarmente graziosa, una sala d’attesa con le pareti decorate con quattro stampe leggermente allegoriche – l’Acqua, il Fuoco, la Terra e l’Aria – e con una fotografia che rappresenta il maestro in mezzo ai suoi collaboratori, una decina di consulenti del genere più volgare, una sola volta, dopo aver suonato il campanello, qualche grido farneticante: non abbastanza per alimentare il più infimo reportage. Finché la famosa porta imbottita si schiude per me: mi trovo in presenza di un piccolo vecchietto trasandato che riceve nel suo povero studio di medico di quartiere. Ah, non ama molto la Francia, l’unico Paese a restare indifferente ai suoi lavori. Mi mostra comunque con fierezza un opuscolo appena pubblicato a Ginevra, nient’altro che la prima traduzione in francese di cinque delle sue conferenze. Provo a farlo parlare lanciando nella conversazione il nome di Charcot, di Babinski, ma, vuoi per aver fatto appello a ricordi troppo lontani, vuoi per il suo tenersi, di fronte ad uno sconosciuto, in una posizione di prudente reticenza, non ottengo da lui altro che considerazioni generali come: “La Sua lettera, la più commovente che abbia ricevuto nella mia vita”, oppure “Grazie al cielo, confidiamo molto nella gioventù”.

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